南寧門診特殊慢性病待遇申請材料

南寧門診特殊慢性病待遇申請材料

　　慢性病是指不構成傳染、具有長期積累形成疾病形態損害的疾病的總稱。一旦防治不及，會造成經濟、生命等方面的危害。以下小編為大家整理了南寧門診特殊慢性病待遇申請材料的相關內容，希望對大家有所幫助！

　　一、職工醫保門診特殊慢性病待遇審核材料

　　1、南寧市基本醫療保險門診特殊慢性病申報表；

　　2、有確診意義的病歷資料；

　　3、疾病診斷證明；

　　4、檢查報告單、化驗報告單。

　　二、居民醫保特殊慢性病醫療費用報銷材料

　　(一)門診病歷，驗原件;

　　(二)門診醫療費用發票，原件1份(發票原件丟失的，可提供加蓋醫療機構財務章的發票存根1份，并簽署《承諾書》);

　　(三)與門診醫療費用發票對應的費用清單，原件1份;

　　(四)居民身份證件，驗原件;

　　(五)《門診特殊慢性病治療卡》，驗原件;

　　(六)門診特殊慢性病定點醫療機構為異地醫院，且為2014年以前辦理異地就醫備案的，提供《南寧市異地就醫備案登記表》，驗原件;

　　(七)特殊原因未能直接在南寧市定點醫院結算的，提供定點醫療機構出具的未直接結算情況說明，原件1份;

　　(八)參保人員社會保障卡(或銀行卡)，驗原件;如無法提供參保人員本人銀行賬戶的，可提供參保人員直系親屬的銀行卡及雙方親屬關系證明材料，驗原件。

　　注意：提供銀行卡的，須注明該賬戶開戶名、開戶行名稱及聯系電話。

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