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社會資本視角下的居民就醫(yī)行為探討
摘要： 本文提出了通過社會資本就醫(yī)的問題，然后對社會資本的相關理論進行梳理，總結了社會資本與居民就醫(yī)的有關研究并作討論，希望能給居民就醫(yī)方面的相關研究提供一些啟示。
Abstract: First we ask a question about health seeking behavior of residents from the perspective of social capital, then sort out the theory of social capital, and summarize the relevant studies and discussion on the medical treatment for residents of social capital, to hope to provide some enlightenment for the research on the residents medical aspects.
關鍵詞： 社會資本；就醫(yī)；研究
Key words: social capital；health seeking behavior；study
1 問題的提出
當前中國居民“看病貴，看病難”已經成了一個社會性的焦點問題。20世紀90年代以來，我國醫(yī)療費用持續(xù)上漲，其增長速度既高于同期國民經濟和財政收入的增長，也大大快于城鄉(xiāng)居民收入的增長。快速上漲的醫(yī)療費用已超出了現(xiàn)階段人們的經濟和心理承受能力[1]。中國社會科學院社會學所發(fā)布，社會科學文獻出版社出版的社會藍皮書《2007年：中國社會形勢分析與預測》指出，我國城鄉(xiāng)居民認為“看病貴、看病難”是最突出的社會問題。2009年新醫(yī)改方案指出，2009-2011年要重點抓好五項改革，主要是解決群眾反映較多的“看病貴、看病難”問題。黨的十七屆五中全會提出，要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，保障人民基本生活，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。
就醫(yī)是人們日常生活中的普通行為。在現(xiàn)實的醫(yī)療服務中存在著一種普遍現(xiàn)象，患者就醫(yī)一般都首先選擇自己認識或熟悉的醫(yī)生和醫(yī)院，如果不直接認識或熟悉，患者就醫(yī)之前一般都會動用一切社會資源，通過關系人選擇關系人認識和熟悉的醫(yī)生和醫(yī)院就醫(yī)。2008年8月中旬，《生命時報》聯(lián)合搜狐健康頻道和專業(yè)醫(yī)學網(wǎng)站丁香園對900名患者的調查顯示，53.3%的人看病有時會找熟人，18.2%的人每次都找，14.84%的人想找但找不到，從來不找熟人者僅占13.65%。也就是說近九層患者通過“關系”就醫(yī)。[2]
可以看出，隨著人民生活水平的提高，對自身健康問題的關注也增加了，對醫(yī)療的需求也越來越多，就醫(yī)問題已經越來越突出。許多居民去看病會咨詢家人、朋友以便得到更好的醫(yī)療服務，這其中就是社會資本在起作用。因為與就醫(yī)有關的信息會通過人們的社會關系網(wǎng)絡來傳遞。
2 社會資本與就醫(yī)相關研究
2.1 社會資本理論的發(fā)展 社會資本作為一個明確的概念提出是在20世紀70年代，由法國的社會學家皮埃爾·布迪厄提出的。皮埃爾·布迪厄指出：“社會資本是現(xiàn)實或潛在的資源集合體，這些資源與擁有或多或少制度化的共同熟識和認可的關系網(wǎng)絡有關，換言之，與一個群體中的成員身份有關。它從集體擁有的角度為每個成員提供支持，在這個詞匯的多種意義上，它是為其成員提供獲得信用的信任狀”。[3]隨后詹姆斯·科爾曼、亞歷詹德羅·波茨、羅伯特·D·普特南等都對此進行了深入研究和界定。其中對社會資本概念的表述、指標測量和理論模型的建構做出最大貢獻的是林南。
國內學者對社會資本的研究始于上世紀80年代末90年代初。目前國內學者的觀點主要有以下四種：一是把社會資本定義為社會關系網(wǎng)絡（張其仔，1997；符平，2003）。二是把社會資本定義為行動主體所動員的持有回報預期的社會結構資源，是一種有助于目的性行動實現(xiàn)的工具或手段。（楊雪東，1999；鐘漲寶、黃甲寅、萬江紅，2002）；三是認為社會資本是個人通過自己所擁有的網(wǎng)絡關系及更廣闊的社會結構來獲取稀有資源的能力（陳健民、丘海雄，1999；邊燕杰、丘海雄，2000；朱國宏等，2002）；四是認為社會資本本身是一種資源。（周建國，2002）。
社會資本理論引入中國之后，已經在各個學科領域得到了廣泛應用。在衛(wèi)生領域，相關研究證明，社會資本水平高的地區(qū)人們的健康水平普遍較高。美國學者Berkman和Syme研究發(fā)現(xiàn)，與家人、朋友聯(lián)系緊密的居民死亡率較低；Skrabski，Kopp，Kawachi對匈牙利20個社區(qū)社會資本與居民死亡率的關系研究發(fā)現(xiàn)，社會資本指標中信任、互惠、組織參與等均與中年人的死亡率有顯著相關性，其中，尤以信任為最。
2.2 就醫(yī)的相關研究 愛德華·A·薩奇曼（Edward A.Suchman）的研究試圖發(fā)現(xiàn)個人的醫(yī)學取向和行為與特定社會關系類型和相關群體結構的關系。他認為群體關系與個人對醫(yī)學的取向之間的相互作用影響了他的就醫(yī)行為。一些醫(yī)學社會學研究強調社會網(wǎng)絡是求醫(yī)行為的主要影響因素。伯尼斯·佩斯克索里多（Bernice Pescosolido）在研究就醫(yī)行為理論時，強調了在獲得醫(yī)療保健過程中社會網(wǎng)絡的重要性，他描述了各種社會中人們生病后潛在的尋求咨詢的種種選擇。
認為人們尋求衛(wèi)生保健的策略是通過與人們互動而獲得幫助的機會，是社會所組織的一種行為。還有一些醫(yī)學社會學家認為擁有固定的保健來源是求醫(yī)行為的重要變量。安德森和阿迪（Andersen&Aday）指出影響就診的一個非常重要的變量，是某一特定醫(yī)生能否作為病人固定的保健服務提供者。
在國內，邢海燕等研究了農村居民就醫(yī)行為與影響因素之間的關系，認為影響居民就醫(yī)行為的因素很多，包括居民的年齡、文化程度、收入水平、經常就診單位、疾病嚴重程度、離衛(wèi)生組織的距離、醫(yī)療保障形式等等。[4]張靜、海聞利用沈陽、杭州、上海、深圳和北京五個城市入戶調查的數(shù)據(jù)，研究了影響城市居民就醫(yī)選擇的重要因素。[5]吳晶尋找影響就醫(yī)行為的深層次原因，探索求醫(yī)行為的時間文化趨勢以及醫(yī)療資源利用的公平性。利用中國衛(wèi)生和營養(yǎng)調查（CHNS）1993年、1997年和2000年的數(shù)據(jù)，尋找影響就醫(yī)行為的深層次原因，探索就醫(yī)行為的時間變化趨勢以及醫(yī)療資源利用的公平性。[6]
國內學者研究就醫(yī)行為的方法主要集中在描述統(tǒng)計方面，大多數(shù)是開展一些定量研究，進行理論研究的很少，國內對于社會資本與就醫(yī)的研究還不是很深入，主要是針對就醫(yī)的影響因素進行實證調查與分析，盡管其中涉及社會資本理論，但是大部分只是將其作為一種影響因素，如許多實證研究結果顯示文化或教育程度會影響就醫(yī)行為，在所建立的模型中只是一個解釋變量，與其他解釋變量一起來解釋被解釋變量，至于社會資本如何影響就醫(yī)，以及影響的程度如何，具體影響到哪些方面，這些內容都是值得研究的。
3 討論
目前學者們對就醫(yī)的研究主要是影響就醫(yī)的因素，雖然也有學者研究了社會網(wǎng)絡在獲得醫(yī)療保健過程中的重要性，但是并沒有深入研究社會資本對就醫(yī)整個過程的影響，董恒進（1998，2003）[7][8]認為病人就醫(yī)行為可分為就醫(yī)前、就醫(yī)中和就醫(yī)后的行為。
就醫(yī)前的行為主要是推遲看病以及對醫(yī)療機構的選擇。在這個階段，患者在會對醫(yī)療服務的質量和價格的等信息進行了解，并根據(jù)了解的結果進行決策，稱之為患者信息搜尋，這時患者可以咨詢親戚、同事和朋友等是否去看病，如果確定需要就醫(yī)，就會涉及到選擇醫(yī)療機構的問題，盡管大部分患者會涌向綜合性醫(yī)院，但是每個醫(yī)院都有自己的特色，而且醫(yī)生的情況各不相同，有些患者會通過自己的社會資本，直接找到熟人推薦的醫(yī)生，更好確定自己病情，對癥下藥。從而避免多次就診，耽誤治療的情況。
就醫(yī)中的行為有對藥品使用情況和整個服務的費用等。醫(yī)療信息包括醫(yī)院醫(yī)療服務收費標準、醫(yī)療服務質量、關于醫(yī)生的信息、病歷記錄信息以及醫(yī)院管理方面的信息等等。在大多數(shù)情況下，這些信息由醫(yī)院掌握，患者雖然比較關注，但是了解這些信息的程度有限。由于受教育的程度不同、所學知識的不同，醫(yī)患之間必然存在著專業(yè)知識、認知水平的差異。一名醫(yī)生要經過多年的正規(guī)醫(yī)學理論教育、實踐操作、成功與失敗的體驗，才能形成對一種疾病的認識。在我國，由于醫(yī)學知識的普及教育十分薄弱，人們的醫(yī)療知識普遍匱乏，所以具有特殊專業(yè)知識技能的醫(yī)療者，自然處在知情者的優(yōu)勢地位，而患者群體則處在不知情的劣勢地位，很容易產生醫(yī)療服務的誘導需求。醫(yī)療服務的誘導需求就是醫(yī)院從自己的利益出發(fā)，有意識地給患者提供更多的醫(yī)療服務，有時這些醫(yī)療服務是不必要的或者是不合理的，醫(yī)院會給患者提供一些不必要的過度的醫(yī)療服務，如開大處方，開昂貴藥品等等。誘導需求實際上是相對于合理的基本需求而言，即由于受到某些誘因的影響，超出合理的、基本的需求范圍，造成某種資源的過度使用。如醫(yī)療服務過程中重復用藥、大處方、重復或不必要檢查項目等等，均屬于誘導需求范疇。在就醫(yī)中，如果有熟人，至少可以避免大處方現(xiàn)象，或者不必要的檢查項目。
就醫(yī)后的行為是病人的遵醫(yī)囑的情況。這時醫(yī)生一般很少過問，大多數(shù)情況是病人復診時才會涉及，許多大型的綜合性醫(yī)院的醫(yī)生，由于門診量大，對于病人就醫(yī)后的關心也不多見。可能差不多所有病人都遵從醫(yī)生的指導，不過有些病人不聽勸告，尤其是在他們覺得病情有所好轉或者癥狀不明顯的時候，這種情況，也許在關系就醫(yī)時可以避免。
大部分研究是針對就醫(yī)前的情況作相關研究，而對于社會資本對就醫(yī)后的影響相對較少。其次，關于社會資本在個人就醫(yī)過程中局限性的研究很少，研究者主要研究社會資本對就醫(yī)的積極作用。這可能與社會資本本身概念界定不清晰有關，如果社會資本對就醫(yī)確實有消極作用，那么如何減少和剔出就醫(yī)過程中不利的社會資本來促進就醫(yī)將是一個很有價值的研究。第三，一些弱勢群體，如老年人，探索如何增加他們的社會資本以減少他們在就醫(yī)過程中的劣勢，具有很強的現(xiàn)實意義，還有就是針對農村的就醫(yī)研究也有幫助，現(xiàn)在許多農村人口涌向城市，農村居民的社會資本存量在減少，這對就醫(yī)的形象也是不可而忽視的。因此，在當前“看病貴，看病難”的情況下，從社會資本的視角來尋求解決居民就醫(yī)問題是有重要的現(xiàn)實意義的。目前我國關于社會中資本方面的研究尚處于初級階段，其理論體系的構建還不是很完善，從社會資本的視角研究居民的就醫(yī)行為，可以深化我們對社會關系、社會結構以及就醫(yī)的理解和認識。
參考文獻：
[1]黃志強.“看病貴、看病難”的經濟分析與對策研究[J].地方財政研究，2007，4（4）：44-47.
[2]江大紅.看病非要找熟人嗎[N].生命時報.2008-8-19（22）.
[3]布迪厄，華康德（Bourdieu，Pierre and Wacquant，Ioic）.實踐與反思：反思社會學導引[M].李猛，李康譯，中央編譯出版社，1998/1992.
[4]邢海燕等.農村居民就醫(yī)行為及其影響因素的對應分析[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2002（5）：12-15.
[5]張靜，海聞.中國城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)選擇行為及其影響因素[J].第四屆經濟年會人選論文，2004.
[6]吳晶.中國患者就醫(yī)行為研究[C].第六屆中國經濟學年會論文，2006.
[7]董恒進.衛(wèi)生籌資與就醫(yī)、處方行為研究.中國衛(wèi)生資源.1998，l（l）：24-26.
[8]Hengjin Dong.Health Financing Policies: Patient Care-seeking Behavior in RuralChina.Intl.J.ofTeehnologyAssessmentinHealthCare2003:19(3):526-532.
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