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新生兒機(jī)械通氣治療中肺氣壓傷的發(fā)生因素及預(yù)防（附57例報(bào)告）
目的：探討新生兒機(jī)械通氣中肺氣壓傷的發(fā)生因素及預(yù)防措施。方法：2007年1月~2008年12月，通過應(yīng)用同步間歇指令通氣（IMV）或高頻通氣（HFV）呼吸模式、選擇合適氣管導(dǎo)管、保證導(dǎo)管適當(dāng)深度、避免過度通氣及使用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑等措施，觀察肺氣壓傷的發(fā)生率。結(jié)果：肺氣壓傷的發(fā)生率由以往的21.1%降至現(xiàn)在的5.3%%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩者差異有顯著性意義（P<0.01）。結(jié)論：肺氣壓傷的發(fā)生與容量控制通氣呼吸模式、呼氣末正壓（PEEP）、肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓過高、氣囊加壓過大、機(jī)械潮氣量大有關(guān)。通過精心醫(yī)療護(hù)理，采取適當(dāng)措施，肺氣壓傷的發(fā)生率可以大大減少。新生兒；機(jī)械通氣；肺氣壓傷
肺氣壓傷是新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）應(yīng)用機(jī)械通氣治療中的常見并發(fā)癥，其發(fā)生的相關(guān)因素較多。2007年1月~2008年12月我科通過采取一些改進(jìn)措施，如選擇合適氣管導(dǎo)管、避免過度通氣等，使重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）機(jī)械通氣治療NRDS中肺氣壓傷的發(fā)生率大大降低，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料 57例NRDS中，男46例，女11例，日齡<6小時(shí)18例，<24小時(shí)36例，~7日16例，~14日5例。早產(chǎn)兒33例，足月兒20例，過期產(chǎn)兒4例。出生體重<1000克者6例，1000~1499克者2例，1500~2500克者34例，>4000克者1例。所有病例均采用德國(guó)Baby bylogI型及SIEMENS 900C型呼吸器經(jīng)口或鼻氣管插管行機(jī)械通氣治療。
1.2方法：
1.2.1呼吸模式 采用定時(shí)限壓恒流型呼吸器，應(yīng)用同步間歇指令通氣（IMV）50例，高頻通氣（HFV）7例。
1.2.2氣管導(dǎo)管的選擇 導(dǎo)管采用國(guó)產(chǎn)聚氯乙烯塑料管，按新生兒體重大小選擇導(dǎo)管內(nèi)徑，<2000克2.5mm32例,2000~3000克3.0mm20例,>3000克3.5mm5例。經(jīng)口插管12例，導(dǎo)管前端有黑粗線標(biāo)記進(jìn)聲門距離2~2.5cm，插管時(shí)黑安全線置于聲門水平即可。經(jīng)鼻插管45例，鼻孔-管端距離為體重+7cm。
1.2.3鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的應(yīng)用 42例靜脈滴注魯米那5mg/kg，12例靜推安定0.2~0.3mg/kg，3例加用硫噴妥鈉5~10mg/kg緩慢靜注。
1.2.4 呼吸器參數(shù)的調(diào)整 53例在撤離呼吸器過程中降低了呼吸器的參數(shù)，57例在吸痰保持呼吸道通暢時(shí)采用了皮囊手控通氣技術(shù)。
2結(jié)果
治愈36例（63.1%），死亡5例（8.8%），自動(dòng)出院16例（28.1%）。肺氣壓傷3例（5.3%），與以往的發(fā)生率21.1%比較差異有非常顯著性意義（P<0.01）。 3討論
肺氣壓傷即氣道正壓導(dǎo)致肺泡外出現(xiàn)氣體，是新生兒呼吸器的常見并發(fā)癥。肺氣壓傷后肺泡破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)或胸腔，亦可進(jìn)入頸、縱膈、心包腔、腹部、皮下等，其臨床表現(xiàn)有肺間質(zhì)氣腫、縱膈積氣、氣胸、皮下氣腫、后腹膜氣腫、心包積氣和血管內(nèi)進(jìn)入空氣等，顯微鏡下還發(fā)現(xiàn)有細(xì)支氣管擴(kuò)張[1]。
氣壓傷的發(fā)生與氣道峰壓和肺組織有關(guān)。當(dāng)氣道峰壓在25cmH2O時(shí)，則易發(fā)生氣壓傷；慢性阻塞性肺氣腫、重癥肺炎患者也易引起氣壓傷。新生兒機(jī)械通氣治療中肺氣壓傷的發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：容量控制通氣，機(jī)械潮氣量過大；肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓（PIP）過高；呼氣末壓力（PEEP）、平均氣道壓力（MAP）、氣囊加壓過大；氣管導(dǎo)管插入過深等[2]。
選用定時(shí)限壓恒流型呼吸器，使呼吸道內(nèi)的壓力控制在預(yù)定的峰值內(nèi)，吸氣壓力和吸氣、呼氣時(shí)間分別可調(diào)，因而可用較低的壓力，較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間使肺順應(yīng)性差的新生兒肺擴(kuò)張；選擇合適的氣管導(dǎo)管可避免在吸痰和復(fù)蘇囊加壓呼吸時(shí)形成通氣量過大，多余通氣量通過氣管周圍的空隙漏出而出現(xiàn)氣壓傷；應(yīng)用適量的鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可減少患兒的自主呼吸與呼吸器對(duì)抗產(chǎn)生的氣道高壓；撤離呼吸器過程中及時(shí)降低呼吸器的參數(shù)可避免過度通氣，吸痰時(shí)應(yīng)用皮囊手控通氣技術(shù)可避免使用過高壓后發(fā)生氣壓傷[3]。
機(jī)械通氣既是一門技術(shù)，又是一門，需要醫(yī)、護(hù)、人員的密切配合與指導(dǎo)。本組57例NRDS患兒在機(jī)械通氣治療過程中通過上述措施使我科的肺氣壓傷發(fā)生率由以往的21.1%降至5.3%%，兩者比較差異有非常顯著性意義（P<0.01）。由此可以說明，通過精心醫(yī)療護(hù)理，采取適當(dāng)措施，肺氣壓傷的發(fā)生率可以大大減少。
[1] 胡亞美,江載芳,諸福棠,主編.實(shí)用兒[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,756-759
[2]Mayer JM, Raraty M, Slavin J, et al. Serum amyloid A is a better early predictor of severity than C-reation protein in acute pancreatitis [J].Br J Surg,2002,89(2):163
[3]樊尋梅，江載芳，梁翊常，陸華，主編.實(shí)用兒科急診醫(yī)學(xué)[M]。北京出版社，2002，385-386
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