腹部閉合性損傷臨床診治體會

腹部閉合性損傷臨床診治體會

【關鍵詞】 腹部閉合性損傷

　　腹部閉合性損傷是臨床常見創傷病癥，由于病情復雜，病癥轉變快，診斷難以明確，如臨床判斷或處理不當可能引起嚴重后果。筆者總結了本院2001年1月～2005年1月共收治的112例腹部閉合性損傷病例的臨床診治情況，現報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組患者112例，男87例，女25例，男女之比為3.48∶1。年齡2～74歲，平均年齡32.8歲。入院時間：1～14h，平均5h，中位時間為11h。致傷原因：交通事故傷67例（59.82%），高空墜落或撞擊傷18例（16.07%），斗毆傷13例（11.61%），其他傷14例（12.50%）。損傷情況：合并其他部位損傷24例，占21.43%。其中顱腦損傷6例，胸部損傷9 例（合并血氣胸5例），四肢骨折5例，骨盆骨折2例，脊柱骨折2例。單一腹腔臟器損傷99例（88.39%），其中脾破裂38例，肝破裂23例，脾包膜下血腫8例，小腸破裂6例，結腸損傷5例，肝包膜下血腫4例，腸系膜裂傷3例，胃壁挫裂傷2例，膀胱破裂3例，胃破裂1例，胰腺損傷1例，下腔靜脈損傷1例，十二指腸損傷1例，膽總管損傷2例，膈肌損傷1例；2個以上臟器損傷13例（11.61%），其中肝、脾破裂3例，肝、小腸損傷3例，脾、小腸損傷2例，脾、結腸損傷1例，脾、腎破裂1例，胰、十二指腸損傷1例，脾及腹膜后大血管損傷1例，肝、脾、小腸損傷1例。

　　1.2 方法 112例中急診手術96例（85.71%），保守治療16例（14.29%），48h內中轉手術5例（中轉率31.25%）。包括脾切除45例，脾修補4例，肝切除6例，肝修補23例，腎切除1例，小腸切除吻合3例，小腸修補9例，胃修補3例，胰頭十二指腸切除1例，胰腺縫合1例，十二指腸修補1例，膀胱修補3例，結腸一期修補3例，結腸造瘺3例，腸系膜修補3例，膽腸吻合2例，膈肌修補1例。

　　1.3 結果 本組治愈101例，治愈率90.18%，死亡11例，占9.82%。死亡病例中腹部損傷合并顱腦損傷3例，合并胸部損傷3例，合并骨盆骨折1例，合并脊柱骨折1例，下腔靜脈損傷1例，術后并發癥肺部感染死亡2例。術后并發癥17例，并發癥發生率15.18%，其中切口感染11例（再次縫合5例），肺部感染6例，再出血二次手術3例，腹腔感染再手術2例，粘連性腸梗阻再次手術2例，再手術率11.88%［12/（96 5）］。

　　2 討論

　　腹部損傷有發病急驟、合并傷多、病情復雜、致死快等特點，使其臨床救治頗為棘手，特別是患者處于昏迷、休克、多部位損傷等情況下，容易掩蓋主要腹部癥狀和體征，或早期癥狀不明顯，易被忽略，給診斷和治療帶來困難。　2.1 腹部閉合性損傷診斷要點 腹部閉合性損傷首先是確定有無腹內臟器損傷。詳細詢問受傷史和全面的體格檢查，包括受傷時間、致傷機制、病情演變和急救處理經過等；嚴密觀察生命體征，特別注意有無休克及失血表現；同時必須特別注意有無顱腦、胸部、脊髓損傷，因為合并傷往往病情危重和預后較差［1，2］。發現以下情況之一即可確定或高度懷疑腹內臟器損傷：（1）持續性腹痛或腹痛進行性加劇；（2）早期出現休克；（3）有嘔血、便血、尿血癥狀；（4）腹膜刺激征明顯；（5）氣腹征或腹部出現移動性濁音。進一步需要判斷哪個臟器損傷，是否有多發性損傷，損傷程度如何。詳細了解受傷經過和致傷機制對判定哪個臟器損傷有很大幫助，特別要強調注意多發性腹內臟器損傷或腹外器官聯合傷。本組病例中合并其他部位損傷達到21.43%，腹部同時2個以上臟器損傷11.61%，說明多發傷在腹部閉合性損傷中占較大比例。

　　2.2 腹部損傷治療措施選擇 腹腔臟器損傷是一種嚴重創傷，腹腔臟器損傷越多越重。診斷確立后，需要及時制定救治方案。筆者認為閉合性腹部損傷有下列之一者可作為手術探查指征：（1）單純腹內傷出現休克者；（2）明顯的腹膜炎者；（3）腹內傷伴有嘔血、便血、嚴重血尿者；（4）腹腔穿刺結果陽性者；（5）B超、X線、CT、腹腔鏡陽性發現者；（6）血紅蛋白低和(或)進行性下降者。手術要點主要是控制出血、修復損傷，徹底清理腹腔和通暢引流。本組病例中急診手術診斷符合率達到92％，術中或術后48h內死亡5例均為合并其他部位損傷（合并胸部損傷2例、下腔靜脈損傷、骨盆損傷和顱腦損傷各1例），說明多部位合并損傷病情嚴重，在手術時必須有全局觀念，需要同時處理多部位損傷。閉合性腹部損傷在診斷明確后，如果臟器損傷程度較輕，如脾臟包膜下血腫、肝臟挫傷等，可密切觀察患者生命體征基礎上采取積極保守治療，但各醫療中心報道保守治療指征和結果差異較大［3～5］，本組中16例采取保守治療病例，結果5例在48h內中轉手術，成功率僅69.75%，有待更深入的探討。

　　2.3 并發癥的預防 本組病例中并發癥主要包括切口感染、肺部感染、術后再出血、腹腔感染和粘連性腸梗阻等，并發癥率達到15.1%。分析原因主要是術中清創不徹底，導致腹腔感染和切口感染率較高，所以手術中在修復損傷臟器后必須反復沖洗腹腔，尤其注意肝上、肝下間隙和盆腔的沖洗和引流要充分。手術切口也必須采用抗生素生理鹽水溶液沖洗預防感染，筆者體會應用慶大霉素16萬u＋生理鹽水100ml沖洗切口可明顯降低切口感染幾率。腹部損傷患者往往合并腹部軟組織挫傷，腹部手術后腹式呼吸減低，是術后肺部感染率增高的一個重要因素，術后需要鼓勵患者深大呼吸和主動咳嗽，同時應用霧化吸入稀釋氣道分泌物。

　　總之，腹部創傷往往病情危重、手術復雜、處理難度大、并發癥多、再手術概率高，必須強調診治及時，手術全面、系統、仔細探查，選擇恰當術式，術后規范化治療，是提高治愈率和減少并發癥及死亡率最有效的措施。