探討兒童白內障手術植入人工晶體度數的選擇

探討兒童白內障手術植入人工晶體度數的選擇

摘要： 目的 探討兒童先天性白內障手術時如何依據視覺發育的特點合理地選擇植入人工晶體的度數。方法 收集2003-01～2006-10遼寧省友誼醫院眼科施行白內障人工晶體手術患兒136例178眼，按手術時年齡分為2組：A組2～5歲70例102眼，B組6～14歲66例76眼，觀察術后1周至1年患兒的眼軸長度和屈光度變化。結果 A組眼軸長度變化為(3.08±1.89)mm，屈光度變化為(4.12±2.92)D,B組眼軸長度變化為(0.84±0.76)mm,屈光度變化為(2.07±1.36)D。結論 兒童人工晶體眼仍存在視覺發育的近視趨向，故較小年齡患兒人工晶體度數應以低度欠矯為原則。

關鍵詞： 兒童； 先天性白內障； 人工晶體； 欠矯

兒童期是建立雙眼視功能的關鍵時期。對于嬰幼兒白內障施行白內障手術和人工晶體植入已經普及，是理想的無晶體眼的矯正方法，有利于患兒視覺的正常發育。但關于植入人工晶體度數的選擇目前尚有很多不一致的觀點，有研究認為必須在嬰幼兒早期即植入較高度數的人工晶體，達到正視化和輕度近視以防弱視發生；也有研究認為從長遠考慮必須植入成年度數的人工晶體，但嬰幼兒期的遠視狀態對視覺發展的影響仍值得探討。本文的目的在于探討嬰幼兒植入人工晶體后視覺發育的特點以及與患兒手術年齡的關系，為臨床選擇人工晶體度數提供參考依據。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　收集2003-01～2006-10于本院實施白內障人工晶體手術患兒，并且能隨訪到的136例178眼，其中因雙眼先天性白內障行手術42例84眼，單眼白內障手術46例46眼，外傷白內障48例48眼。予一期白內障摘除人工晶體植入術者142眼，白內障術后1～15個月內行二期人工晶體植入術者36眼。手術年齡2～14（5.7±4.5）歲。按年齡將患兒分為2組，A組：2～5歲，B組：6～14歲。術前測得患兒眼軸長度，人工晶體植入術后測得屈光狀態。
　　1.2 術前檢查
　　術前均進行裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、眼底檢查、電腦驗光、眼壓、角膜曲率、B-超、A-超檢查。部分患兒進行了視覺誘發電位檢查和角膜內皮細胞計數分析。
　　1.3 角膜表面麻醉（8歲以下患兒需聯合全身麻醉）
　　角膜緣11～1點以穹窿為基底做結膜瓣，電凝止血，角膜緣后2 mm處鞏膜做1/2厚度反眉型切口，長3.5 mm，做平行隧道至角膜緣前1 mm行前房穿刺，注入黏彈劑，連續環行撕前囊，直徑5 mm，水分離后超聲吸出晶體，注入黏彈劑，植入后房型人工晶體，環型撕開后囊膜，直徑2 mm，吸凈前、后房黏彈劑后結膜囊涂典必殊眼膏。所有患兒均行后房型人工晶體植入術，晶體均為PMMA一體型，光學區直徑5.5～6.5 mm，總直徑12～13.5 mm，人工晶體度數欠矯0.25～5 D。
　　1.4 術后第1、3 d，1、3周，3、6個月，1年，行視力、裂隙燈、驗光和眼壓等檢查，之后每1年復查1次。
　　2 結果
　　2.1 患眼人工晶體度數的選擇
　　患兒人工晶體選擇均為不同程度的欠矯，即患兒術后表現為不同程度的遠視，人工晶體度數欠矯0.25～5 D，才達到正視狀態。且A、B 2組在度數選擇上無統計學差異（χ2=0.36，P＞0.05），見表1。表1 2組兒童白內障手術人工晶體度數選擇情況（略）
2.2 患兒術后3個月至3年眼軸長度與屈光度變化
　　A組眼軸20.45～46.03 mm，平均眼軸增長3.08 mm，屈光度的變化為 3.64～-0.176 D,平均變化4.12 D；B組眼軸22.83～46.143 mm，平均眼軸增長0.84 mm，屈光度的變化 2.85～ 0.9 D,平均變化2.07 D。從2組比較中可以看出，患兒年齡越小，隨著眼球發育，向近視化發展趨勢越明顯,見表2。表2 2組兒童白內障術后眼軸長度與屈光度變化（略）
　　2.3 患兒術后矯正視力
　　見表3。表3 兒童白內障136例（178眼）人工晶體植入術后矯正視力情況（略）
　　2.4 術后并發癥
　　由于在術中100 %撕開后囊膜,因此在隨訪中患兒瞳孔中央撕囊區未發生后發障,但非撕后囊區以外的后囊膜混濁的發生率仍很高,幾乎達到100 %,因對視力影響不大,未做處理。其次術后1周瞳孔區晶體前絮狀滲出14眼，達7.9 %；瞳孔不規則24眼，達13.5 %；人工晶體部分夾持者8眼，達4.5 %。
　　3 討論
兒童期是建立雙眼視功能的關鍵時期。面對先天性白內障患兒，醫生多關注精湛的手術技巧和良好的手術效果，卻往往忽略了這些已經喪失雙眼視功能的兒童存在重建雙眼視功能的問題，結果白內障摘除了，但雙眼視功能障礙卻成為患兒的終身殘疾［1］。兒童白內障術后重建雙眼視功能，如何選擇一枚最符合人體的生理狀態、光學效果最佳的人工晶體植入患兒的無晶體眼是首要問題，且近年人工晶體材料、設計以及白內障人工晶體植入技術的不斷成熟，越來越多的研究證實這是一種安全、有效的手術［2］。但兒童眼等于小型的成人眼，其特點在于自出生到青春期持續發育，形態和功能均發生較大變化，即使人工晶體眼仍存在近視化發展的趨勢，且年齡越小，變化越明顯，這已為我們的研究證實，故植入何種度數的人工晶體，是很值得探討的問題。
首先，按照成人人工晶體植入度數的計算方法，即根據眼軸長度、角膜曲率等狀況決定的度數，在患兒只能顧及暫時的屈光需要，隨著眼球的發育，很快晶體度數就不合適了。所以決不能簡單地按照患兒現有的屈光系統的一些參數選擇人工晶體度數［3］。越來越多的研究發現，視覺的正視化發展，有賴于在視覺發育階段正常的視刺激［4］。特別在兒童2～6歲之前，均為視覺發育的關鍵階段，故完全的屈光矯正，提供最佳的視力，是理想的要求，但此時植入人工晶體度數一般較高，可為26～27 D甚至可達30 D以上，正如我們的研究所示，越小年齡的患兒，眼軸長度及屈光狀態的變化越大，這些患兒勢必會在將來出現近視。Spierer等［5］發現植入的人工晶體度數越高，日后產生的近視度數越高，這是符合眼的正常生理發育的。但隨著視覺發育后造成的近視是否進一步加快了人工晶體眼的近視化趨向，目前還沒有確鑿的證據。另外，有學者研究指出［6］：人工晶體眼與無晶體眼比較，屈光發展的速度低于后者。故高度數人工晶體的選擇對于幼兒患者不是理想的選擇。
新生兒所需的晶體屈光度約34.4 D，至7歲下降至19 D［3］。也有人建議給患兒植入成人標準度數人工晶體度數，以滿足視覺系統發育正常后的需要［7］。但此時所造成的高度遠視狀態甚至可達10 D左右，

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