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談腓骨支撐術在復雜脛腓骨粉碎骨折治療中的體會
摘要： 目的 探討腓骨支撐術在復雜脛腓骨粉碎骨折治療中的臨床療效。方法 對45 例復雜脛腓骨粉碎性骨折，采用先解剖復位內固定腓骨，通過其內支撐器作用，達到間接復位脛骨骨折的目的，然后行髓內針或外固定架固定脛骨骨折。結果 隨訪10～17個月，平均隨訪時間13.5個月，采用Johner?Wruhs評分標準，優40 例，良2 例，可3 例。結論 應用解剖復位內固定腓骨來達到間接復位脛骨骨折，操作簡單，符合骨折治療的微創－生物學原則，有利于骨折愈合。預防性自體髂骨植骨、注意針道護理、加強康復期指導，是提高療效的關鍵。
關鍵詞：脛腓骨；骨折；復雜粉碎性；骨折固定術；微創；
脛腓骨骨折是長管狀骨骨折中較為常見的一種，由于現代致傷暴力的高能量性，骨折類型常呈多段多塊的粉碎性骨折，脛骨全長的內側1/3僅位于皮下，而無肌肉組織保護，骨折后均合并不同程度的軟組織損傷甚至開放骨折。傳統的切開復位鋼板內固定，需作廣泛的軟組織及骨膜剝離，軟組織壞死、感染及骨不愈合率高，因此，原有的骨折治療理念受到了極大挑戰。微創－生物學概念的提出，改變了以往對骨折內固定的認識，推動了骨折治療觀念的轉變，具有里程碑式的意義［1，2］。我們自2001年開始，遵循微創－生物學固定的原則，對復雜脛腓骨粉碎性骨折先復位固定腓骨，通過間接復位技術整復脛骨骨折后，行帶鎖髓內釘或外支架固定治療，取得了滿意的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組45 例，男36 例，女9 例；年齡17～63 歲，平均38.5 歲。致傷原因：車禍傷26 例，重物砸壓傷15 例，高處墜落傷4 例。閉合性骨折14 例，開放性31 例(Gustilo分類，Ⅰ度11 例，Ⅱ度12 例，ⅢA度8 例)。骨折平面：腓骨上段5 例，中段19 例，下段21 例。脛骨近干骺端骨折8 例，骨干骨折37 例。其中合并腦外傷3 例，胸、腹部外傷4 例，其他部位骨折6 例。急診手術33 例，擇期手術12 例，手術時間1.8～4.5 h，平均2.4 h。
1.2 治療方法 先處理危及生命的合并傷，不具備急診手術條件的，患肢置于布朗氏架上行跟骨牽引，軟組織條件允許時外附夾板協助復位，以利擇期手術時的操作。開放傷口 徹底清創后，作小腿外側切口，經趾伸肌與腓骨肌間隙進入，解剖復位腓骨。根據骨折部位及類型分別予1/3管狀鋼板、克氏針、張力帶鋼絲固定。腓骨復位固定后C型臂X線機透視見小腿長度及力線恢復，脛骨骨折達到功能復位標準，如仍有較大的骨折塊分離，透視下進一步通過手法整復、斯氏針經皮撬撥、點狀復位鉗等技術使之復位。近干骺端骨折或傷口污染重的行三維外固定架固定，其余的采用經髕腱入路，非擴髓髓內釘靜力交鎖固定。脛骨下段粉碎骨折，取自體髂骨剪成火柴狀經后外側入路植骨［3］促進骨愈合。閉合骨折經外側切口潛行剪開深筋膜，預防骨筋膜室綜合征發生。對清創后脛骨骨外露創面，經腓骨入路切口向遠、近側延伸，設計小腿前外側皮瓣局部轉移覆蓋，供區中厚皮片植皮。術后不用外固定，指導患者行主被動關節、肌肉功能練習。加強外固定架針道護理，據X線片骨折愈合情況漸進性負重行走。
2 結 果
脛骨骨折均達到了功能復位或近解剖復位，45 例均獲隨訪，隨訪時間10～17個月，平均13.5個月。主要觀察傷口、骨折愈合及關節功能恢復情況，根據Johner?Wruhs評分［4］對治療效果進行評定。所有傷口甲級愈合，無皮瓣壞死，無軟組織及骨感染發生，骨折固定穩定。一期愈合41 例，時間13～29周，平均18周，延遲愈合4 例，經自體紅骨髓移植愈合。除3 例因外固定架螺釘釘道有滲出影響練習，踝關節背伸受限外，其余患者膝、踝關節活動度均正常。本組優40 例，良2 例，可3 例。
3 討 論
以高能量創傷為主的脛腓骨骨折，傷情復雜，治療困難。由于骨折多段、粉碎的特點，切開復位通常既不能達到理想的要求，又破壞了骨折端的生物學活性，易導致骨折延遲愈合與不愈合。因此如何同時達到生物力學穩定和保護骨生物學特性上的雙重滿意，提高其治療效果，仍是骨科一個重要的課題。
3.1 骨折區域的血供對骨折愈合的影響 AO固定原則強調解剖復位、堅強內固定、早期無痛功能鍛煉，但由于堅強內固定，往往可能造成骨折段的骨質疏松和再骨折的發生。近二十年來，隨著生物接骨技術概念的提出，改變了以往對骨折內固定的認識，其主要強調能夠刺激骨痂形成的固定方法。對長骨干骨折，不強調解剖復位，而重視長骨力線和長度的恢復，從而最大限度的保護了骨折部位的血供。在技術上，采用閉合復位或有限切開的方法，盡量保護骨折碎塊的軟組織連接。不強求以犧牲局部血供為代價的精確復位和廣泛的軟組織剝離，不求內固定物與骨骼間緊密服帖甚至不求骨折斷端間絕對穩定，從而使骨折愈合時間和愈合質量得到有效保證。臨床上常見的單獨脛骨骨折，骨折移位不明顯且穩定，受此啟發，根據微創－生物學內固定理論，我們采用先解剖復位內固定腓骨，通過腓骨的內支撐器作用，牽引骨折的遠近兩端，使骨膜產生張力，借助骨膜和其他軟組織的梳理與擠壓，使骨折碎片得以復位，糾正脛骨的旋轉，恢復小腿的長度及力線。本組復雜粉碎性骨折45 例，骨折復位滿意，由于保護了骨折端的血供，骨折愈合順利。
3.2 脛骨骨折的內固定物選擇 有學者采用雙臂外固定架治療脛腓骨多段粉碎骨折，可使骨折斷端內外側同時受力加壓，骨折端穩定［5］，但易引起副損傷。為了維持復位位置、便于功能練習，在脛骨骨折的固定物選則上，作者同意尹承慧等［6］的觀點。在髓內釘與外支架的應用選擇上，以外支架為首選(本組36 例)，因三維外固定架獨特的三維立體設計，操作更為簡單，手術創傷小，與外側的腓骨固定結合使用，構成了一個穩定的矩型框架結構，骨折固定穩固，利于早期功能練習，肢體功能恢復良好。
3.3 本術式的優點 由于小腿的解剖特點，骨折的同時常合并脛前軟組織不同程度的損傷甚至骨折端開放。有學者認為早期內固定固然有利于治療骨折、處理創面，但也可增加感染的風險，同時原本已脆弱的軟組織再加上手術的打擊猶如“雪上加霜”，因此主張分期治療，即早期修復軟組織，后期以微創為原則進行骨折內固定［7］。作者認為感染率一方面取決于軟組織的受損程度及污染程度，更重要的是對傷口軟組織是否做到了正確的處理，擴創、徹底清除失活組織，一
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