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縱隔腫塊的放射線表現(xiàn)
縱隔腫瘤縱隔位于兩側肺之間，以胸骨和胸椎為其前后界.內(nèi)有許多重要器官，有大血管、氣管、主支氣管、心包、食管、胸腺及大量脂肪、神經(jīng)和淋巴管等組織，因先天發(fā)育過程異常或后天性囊腫或腫瘤形成，就成為縱隔腫瘤。目的 討論縱隔腫塊的放射線表現(xiàn)。方法 根據(jù)患者的放射線圖象特征進行診斷。結論 縱隔腫塊的放射線表現(xiàn)可以成為醫(yī)生進行診斷的依據(jù)，因此是患者就診過程中的重要一環(huán)。縱隔腫塊 放射線
胸部X線檢查是胸部疾病不可缺少的檢查和診斷方法。包括透視、攝片、支氣管造影、上消化道造影及心血管造影等。近年來由于普遍應用CT和MRI，使胸部X線斷層攝影逐漸減少，但在肺和縱隔的檢查特別是肺門區(qū)，以及肺的局灶性或彌漫性病變的檢查中，仍然發(fā)揮重要的作用。
胸部X線攝影初步評估
1.檢查病人的身份與檢查日期
2.確定膠片在燈箱上的方位
確定膠片是如何拍攝的。其為：
后前位(PA)還是前后位(AP)
立位還是仰臥位或臥位
吸氣相還是呼氣相
X線垂直通過還是有旋轉角度
曝光適當
運動或其他偽影
3.核查作為對照的其他檢查材料
胸部X線攝影讀片方式
順序讀片的方式不如仔細觀察更重要
1.病人身體以外查找病人身體上可能造成影像細節(jié)不清或誤為異常影像的物品，如監(jiān)測設備，衣物，頭發(fā)等。
2.軟組織查看身體體質(zhì)性改變，如肌肉瘦小或皮下脂肪減少，軟組織水腫，重疊的乳房或胸大肌，皮膚病變。
3.骨 查看骨的正常發(fā)育與鈣化，急性的或已愈合的骨折，退行性改變與高密度或溶骨性異常。
4.縱隔 查看正常結構如主動脈與氣管有否異常隆起或模糊。要常查看中線結構如氣管或鼻飼胃管有否偏移。意識到心臟大小可隨年齡與吸氣深度不同而不同。
5.肺門
查看肺血管大小，肺門外形有否腫塊或異常分葉。側位X線片常有助于評價肺門。肺門無血管區(qū)為正確評價的關鍵區(qū)域。在側位X線片上，包括：
(1)中間支氣管后壁
(2)左側支氣管后區(qū)
(3)右上葉支氣管周圍區(qū)域
(4)肺門下窗
肺
查看：
中央氣道與血管的大小與分布
葉間裂，氣道，與血管移位提示肺的容積減小
剪影征，正常輪廓的消失(如右心緣)
異常陰影或腫塊
異常透亮區(qū)
胸膜邊緣
肺的對稱性
6.管道與導線
了解常見于你工作中或你的內(nèi)的不同監(jiān)測設備，管道與導線。了解它們預期的位置。任何不在預期位置的設備都應懷疑有誤置，應臨床檢查其位置。
在側位X線片上重復上述步驟
非常重要：與老X線片對照!老片可能是你最好的朋友。回顧老片可能檢查出細微的新的異常。老片常有助于準確找到異常影像的原因。(例如，老片已有的細小異常可提示為瘢痕而不需要進一步檢查，而新的異常則應進一步評估)。此舉可節(jié)省時間、金錢，減少病人的焦慮。
1.胸內(nèi)甲狀腺腫
[圖像特征]
胸部后前位片：右上縱隔影增寬，密度增高，突出的軟組織腫塊偏于右側，并向上與頸根部軟組織影相連續(xù)，氣管受壓左移。
CT平掃：見邊緣清楚的類圓形腫塊，密度不均勻，腫塊右后緣見點狀鈣化。氣管受壓并左移。
MRI T1加權像(走狀位)：頸根部見稍低信號占位(M)，并呈舌狀突入前上繳隔脂肪間隙，下緣達主動脈弓頂，后緣達脊柱。
[影像診斷] 胸內(nèi)甲狀腺腫。
[臨床提醒] 胸內(nèi)甲狀腺腫是一種先天變異，多位于前上縱隔氣管的前方或側方，透視下縱隔腫塊隨吞咽運動移動者多為頸部甲狀腺腫的胸內(nèi)延伸，此為重要鑒別點之一。正位X線胸片可見上縱隔影增寬。密度增高。CT檢查為主要手段，通過連續(xù)層面的觀察或CT三維重建，發(fā)現(xiàn)腫塊與頸部甲狀腺直接或間接相連，診斷即可成立，診斷此病時需注意腫塊與血管、氣管的關系以及氣管的受壓情況等。MRI能清晰顯示腫塊全貌及與頸部甲狀腺的關系，是重要的補充手段.本病要與胸腺瘤、畸胎類腫瘤鑒別。
2.胸腺瘤
[圖像特征]
X線正位胸片(后前位)：左肺門區(qū)腫塊，與縱隔成鈍角，邊緣清楚。
X線右側位胸片：腫塊位于前上縱隔，成倒置錐形，貼于胸骨后。但內(nèi)部結構顯示不清。
CT平掃：右前中縱隔見類圓形腫塊，邊緣光滑，密度均勻。
CT平掃：左前中縱隔內(nèi)占位，與左前胸壁及主動脈弓分界不清，提示呈侵襲性生長。
MRI T1加權像：左前上縱隔不規(guī)則腫塊，呈軟組織信號，與大血管分界不清，縱隔脂肪部分殘存，其外緣呈分葉狀，以上均提示侵襲性改變。
[影像診斷] 良性胸腺瘤；惡性胸腺瘤。
[臨床提醒] 胸腺瘤患者可無癥狀，多在X線檢查時發(fā)現(xiàn)。臨床上有15％～50％的胸腺瘤患者常伴有重癥肌無力、單純性紅細胞再生障礙性貧血等疾病。胸腺瘤多位于前上縱隔，X線胸片主要表現(xiàn)為縱隔影增寬，但小的胸腺瘤X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。CT或MRI檢查可明確診斷，其中包膜的完整與否是良、惡性胸腺瘤的主要鑒別點。良性胸腺瘤呈類圓形，包膜完整光滑，增強后病灶可均勻強化。惡性胸腺瘤呈侵襲性生長，邊緣不規(guī)則，包膜不完整，侵犯胸膜可見胸膜結節(jié)及胸腔、心包積液。少數(shù)病例可見鈣化，但鈣化對鑒別良惡性意義不大。另要注意良性胸腺瘤術后影像檢查亦可見復發(fā)的情況。胸腺瘤主要與胸腺增生、淋巴瘤、畸胎瘤等鑒別。 3.畸胎瘤
[圖像特征]
X線正位胸片：
(1)右前中縱隔心臟與大血管交界處見一巨大腫塊，邊緣不規(guī)則，密度不均勻，輕度分葉，邊緣毛糙；
(2)腫塊內(nèi)似見一高密度影。
(1)右前中縱隔見一混雜密度腫塊，其內(nèi)分別見骨、脂肪及軟組織等三種密度；
(2)腫塊后見部分肺不張。
MRI T1加權像：
(1)左前縱隔見混雜信號腫塊，其內(nèi)分別見脂肪、軟駐織及液性信號成分；
(2)左肺部分不張。
MRI T2加權像：
(1)符合T1加權像所表達的信息。其內(nèi)液性成分信號與左側胸水信號一致。軟組織成分呈中等信號；
(2)腫塊有明顯低信號包膜。
MRI脂肪抑制T2加權像：瘤體內(nèi)脂肪成分的信號被抑制，呈低信號，進一步證實上述兩種加權圖像所表達的不同組織成分的信息。脂肪抑制像對于鑒別含脂肪及液性成分的畸胎瘤有重要意義。
[影像診斷] 縱隔畸胎瘤。
[臨床提醒] 畸胎瘤和畸胎皮樣囊腫統(tǒng)稱為畸胎類腫瘤，常位于前縱隔，呈囊實性腫塊。X線平片主要起定位和發(fā)現(xiàn)病變作用，但若發(fā)現(xiàn)脂肪和(或)骨樣密度，常能作定性診斷。CT檢查在腫瘤內(nèi)出現(xiàn)脂肪和(或)骨樣高密度為此類腫瘤的特征。MRI對脂肪和液性成分的顯示極具特征，但對鈣化和骨成分的識別不及CT檢查，故CT和MRI不僅能夠判斷腫瘤是實性還是囊性，還可發(fā)現(xiàn)腫瘤有無外侵、淋巴結有無腫大等惡性征象。少數(shù)畸胎瘤表現(xiàn)不典型，尤其位于中后縱隔者診斷較困難，應注意與縱隔內(nèi)其他腫瘤鑒別。
4.淋巴瘤
[圖像特征]
X線正位胸片：
(1)縱隔影明顯增寬并向兩側肺野突出；
(2)縱隔腫塊與血管、心影分界不清，兩側邊緣呈波浪狀。
(1)主動脈旁、主動脈窗內(nèi)、腔靜脈前后見多個淋巴結腫大，其密度均勻，并相互融合成團；
(2)血管及縱隔正常脂肪間隙消失。此為惡性征象之一。
MRI T1加權像(冠狀位)：兩側中下縱隔胸椎旁見對稱性的等信號腫塊影，融合成團塊狀，信號均勻，邊緣呈分葉狀。
[影像診斷] 縱隔淋巴瘤。
[臨床提醒] 縱隔淋巴瘤的X線主要表現(xiàn)為縱隔影增寬，兩側氣管旁和肺門淋巴結腫大，胸部CT和MRI可顯示縱隔內(nèi)腫大的淋巴結影的形態(tài)、范圍及內(nèi)部結構等，根據(jù)臨床病史一般能夠確診.但CT或MRI對淋巴瘤的檢查應包括腹部，以了解腹部淋-巴結情況。淋巴瘤應與轉移性淋巴結腫大、結節(jié)病、縱隔原發(fā)腫瘤及淋巴結結核等疾病鑒別。
5.支氣管囊腫
[圖像特征]
X線正位胸片：囊腫位于中縱隔、右主支氣管旁，呈橢圓形，邊緣光滑清楚。
X線斷層胸片：為同一患者。囊腫位于隆突下，支氣管隆突下分叉角度增大。
CT平掃：右縱隔氣管旁見一低密度影，CT值為8 HU，提示為水樣均勻性低密度改變，邊緣光滑。此為囊腫的典型征象。
MRI T2加權像：右后上縱隔見一囊狀高信號，邊緣光滑，其外后緣呈囊袋狀改變，提示有一定的張力。
[影像診斷] 隆突下支氣管囊腫；支氣管囊腫。
[臨床提醒] 支氣管囊腫以氣管旁和隆突下為最多見。X線平片無特征性改變，CT可清晰顯示囊壁薄而光滑，囊內(nèi)密度與其內(nèi)容物的性質(zhì)密切相關。當囊腫與支氣管相通時，可見含氣影或氣液平，增強檢查無強化。MRI檢查可顯示其囊性病灶的信號特征。本病有時需與食管囊腫或淋巴管囊腫等鑒別，高密度囊腫或感染后囊腫需與實性腫塊鑒別。
6.神經(jīng)源性腫瘤
[圖像特征]
X線正側位碘油造影胸片：
(1)腫塊與支氣管分界清晰，即“輪廓征”，提示腫塊位于后縱隔區(qū)；
(2)腫塊密度均勻，邊緣光滑。
側位胸片：證實正位胸片所見，腫塊邊緣十分光整。
CT平掃：左上縱隔旁見一大的腫塊影，CT值為42 HU，密度均勻，相鄰椎體部分皮質(zhì)變薄。
MRI T2加權像：腫塊位于左側胸椎旁，呈類橢圓形。腫塊緊貼胸椎，呈長T2高信號，其內(nèi)見稍低信號。
[影像診斷] 后縱隔神經(jīng)源性腫瘤；后縱隔神經(jīng)鞘瘤。
[臨床提醒] 神經(jīng)源性腫瘤絕大多數(shù)位于后縱隔脊柱旁，多為良性。X線檢查可發(fā)現(xiàn)后縱隔類圓形腫塊影，CT、MRI表現(xiàn)為類圓形或啞鈴狀軟組織密度或信號，可有淺分葉狀輪廓。其中“啞鈴狀”為其特征性征象，MRI對瘤體與椎管的關系及脊髓是否受壓等明顯優(yōu)于CT，對骨質(zhì)的改變顯示MRI不如CT。本病應與椎旁膿腫、胸膜瘤、轉移瘤、腦脊膜膨出等鑒別。
參 考 文 獻
[1]陳文彬，潘祥林，等.診斷學.第6版.人民衛(wèi)生出版社，2004，9，（第6版）.
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