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關(guān)于珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施若干問(wèn)題的通知
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人1998年6月30日前實(shí)際繳納和按規(guī)定可視同繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)年限可視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
關(guān)于珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施若干問(wèn)題的通知
橫琴新區(qū)社會(huì)事務(wù)局，各區(qū)(經(jīng)濟(jì)功能區(qū))人力資源和社會(huì)保障局(社會(huì)保障和公共事業(yè)局)，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心，市社會(huì)保障(市民)卡管理中心：
為了進(jìn)一步做好《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施工作,現(xiàn)將有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、失業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受問(wèn)題
(一)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間失業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題
在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，以本市上年度在崗職工月平均工資的8%按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。
(二)非領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的市外戶(hù)籍人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題
市外戶(hù)籍人員在本市以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)1年以上，與本市用人單位解除、終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)未領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金或在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金結(jié)束后仍未就業(yè)的，自終止勞動(dòng)關(guān)系或領(lǐng)完失業(yè)保險(xiǎn)金次月起3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)，可持本市公安機(jī)關(guān)出具的居住證明，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔，按照城鄉(xiāng)居民身份籌資及享受待遇，籌資額(含財(cái)政補(bǔ)貼部分)由個(gè)人繳納。本人重新就業(yè)或不在本市居住的應(yīng)及時(shí)辦理停保手續(xù)。
(三)失業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受問(wèn)題
失業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金當(dāng)月開(kāi)始享受。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金前一個(gè)月有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)的，其領(lǐng)完失業(yè)保險(xiǎn)金次月可享受醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。
二、其他特殊情形參保問(wèn)題
(一)新生兒參保問(wèn)題
父母任一方為本市戶(hù)籍或駐珠現(xiàn)役軍人的新生兒，可在母體妊娠期內(nèi)以母親名義參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔，按照學(xué)生和未成年人的身份籌資及享受待遇。新生兒出生后1年內(nèi)，應(yīng)憑新生兒本市戶(hù)口簿和《出生醫(yī)學(xué)證明》辦理個(gè)人登記信息變更，資料變更前因疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用待資料變更后按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo);未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦理資料變更的，其資料變更前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo);出生后戶(hù)籍為非本市的予以停保。
(二)嫁入女入贅男參保問(wèn)題
鑒于本市已進(jìn)行了戶(hù)籍制度改革，《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保及待遇問(wèn)題的通知》(珠勞社函〔2008〕142號(hào))中“非本市戶(hù)籍的嫁入女、入贅男，可憑結(jié)婚證隨其家庭參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的'規(guī)定不再執(zhí)行。
(三)城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)五年等待期問(wèn)題
《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施后，《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)問(wèn)題的通知》(珠人社〔2012〕151號(hào))中“自本辦法頒布之日起戶(hù)籍遷入本市未滿5年的居民，個(gè)人按居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)×(6-入戶(hù)年限)繳納一次性費(fèi)用后再按規(guī)定參加居民醫(yī)保”的規(guī)定不再執(zhí)行。
(四)本市戶(hù)籍靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題
本市戶(hù)籍靈活就業(yè)人員按社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(五)領(lǐng)取一至四級(jí)傷殘津貼的工傷人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題
在本市領(lǐng)取一至四級(jí)傷殘津貼的工傷人員，按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，按本人領(lǐng)取的傷殘津貼的8%按月繳費(fèi)，其中工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)6%，工傷人員本人承擔(dān)2%。傷殘津貼超過(guò)本市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分不計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(六)軍隊(duì)轉(zhuǎn)交安置的人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題
軍隊(duì)移交安置的人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)按珠民〔2006〕77號(hào)文執(zhí)行。
三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種與《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》一、二檔轉(zhuǎn)換及醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)待遇享受問(wèn)題
(一)城鄉(xiāng)居民、學(xué)生和未成年人險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換及參加醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題
城鄉(xiāng)居民、學(xué)生和未成年人就業(yè)后以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔的，其同一社保年度已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔(城鄉(xiāng)居民、學(xué)生和未成年人)繳費(fèi)不予退還，待遇不重復(fù)享受。在已繳費(fèi)期間以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔后又重新以城鄉(xiāng)居民、學(xué)生和未成年人身份參加二檔(含多次轉(zhuǎn)換的)，此繳費(fèi)期間不再以城鄉(xiāng)居民、學(xué)生和未成年人身份重復(fù)繳費(fèi)。
本市戶(hù)籍人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔(城鄉(xiāng)居民)已繳費(fèi)期間，可以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔，同一社保年度已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔(城鄉(xiāng)居民)繳費(fèi)不予退還，按規(guī)定享受新參加檔次的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在已繳費(fèi)期間以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔后又重新以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的(含多次轉(zhuǎn)換的)，此繳費(fèi)期間不再以城鄉(xiāng)居民身份重復(fù)繳費(fèi)。
(二)流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)及待遇享受問(wèn)題
流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入本市，其予以接續(xù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)的，計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付限額時(shí)，其原基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保時(shí)間予以接續(xù)，但中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付;中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，按新參保規(guī)定執(zhí)行。
流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入本市，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，扣減參保人社保年度內(nèi)在轉(zhuǎn)出地已享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
四、新入學(xué)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系銜接和待遇享受問(wèn)題
(一)大學(xué)生參保前醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系銜接問(wèn)題
新入校大學(xué)生在我市入學(xué)注冊(cè)后，當(dāng)年12月底前參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付限額時(shí)，其轉(zhuǎn)出地上一社保年度繳費(fèi)時(shí)間及此前中斷繳費(fèi)時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)的參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含公費(fèi)醫(yī)療)時(shí)間予以接續(xù)。
計(jì)算大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間時(shí)，大學(xué)生應(yīng)向?qū)W校提供社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)開(kāi)具的相關(guān)證明材料，學(xué)校初審加具意見(jiàn)后報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。
(二)新入學(xué)大學(xué)生入學(xué)前的醫(yī)療費(fèi)用處理問(wèn)題
首次入學(xué)注冊(cè)并于當(dāng)年12月底前參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生，該社保年度未參保前在家庭所在地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，可憑學(xué)校確認(rèn)其家庭所在地的證明、就醫(yī)資料及相關(guān)費(fèi)用單據(jù)到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，住院待遇不重復(fù)享受。
五、血液透析(含血液灌流)、腹膜透析費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題
已認(rèn)定慢性腎功能衰竭(失代償期)門(mén)診特定病種的參保人，其血液透析(含血液灌流)、腹膜透析費(fèi)用按門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)結(jié)算。未認(rèn)定慢性腎功能衰竭(失代償期)門(mén)診特定病種的參保人，其認(rèn)定前發(fā)生的血液透析(含血液灌流)、腹膜透析費(fèi)用按住院結(jié)算，每三個(gè)月支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
六、視同繳費(fèi)問(wèn)題
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人1998年6月30日前實(shí)際繳納和按規(guī)定可視同繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)年限可視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
七、門(mén)診特定病種至少選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)問(wèn)題
(一)門(mén)診特定病種參保人執(zhí)行“至少選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”的規(guī)定時(shí)，可選定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
(二)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，艾滋病、肝炎、結(jié)核病屬乙類(lèi)傳染性疾病應(yīng)歸口管理和治療，而精神類(lèi)疾病也應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。艾滋病、肝炎、結(jié)核病及精神類(lèi)疾病4種門(mén)診特定病種參保人可以不簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為其門(mén)診特定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)。
本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。此前與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
珠海市人力資源和社會(huì)保障局
2016年12月 4日
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