- 相關推薦
護士資格輔導：多發傷的護理常規
一、一般監護：“一問、二看、三摸、四測、五穿刺”
一問：詢問傷情、受傷部位及傷后做過何種處理。
二看：看面色、呼吸、瞳孔及傷部情況。
三摸：感覺皮膚溫度和濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無異常活動情況。
四測：測體溫、脈搏、呼吸、血壓。
五穿刺：對疑有胸腹傷者應行胸腹穿刺，并做好記錄。
二、實驗室監測
1.尿液監測：應每小時測量尿量，尿量小于30ml/h提示腎灌注不足。如血壓穩定，血容量已補足而尿量仍少，應考慮存在急性腎小管壞死。
2.血常規：在休克早期未進行液體復蘇時，雖丟失大量紅細胞，但由于血液濃縮，紅細胞計數和血紅蛋白仍可保持在正常范圍，液體復蘇后，血紅蛋白與血細胞比容均下降，如果動態監測發現兩者進行性下降，要考慮存在活動性出血的可能。
3.電解質：創傷休克時血清電解質往往發生顯著變化，一方面使內環境紊亂，加重休克，另一方面亦影響抗休克治療，因此應重點監測。
4.血氣分析：嚴重多發傷時，大多存在酸堿平衡紊亂。一般來說，休克時的酸堿平衡紊亂多為代謝性酸中毒。
5.血糖：嚴重創傷時機體出現嚴重的應激反應，血糖升高。
6.血乳糖：嚴重休克時，血中的乳酸水平上升。
三、重要臟器監護
1.呼吸系統監護：包括臨床觀察和人工氣道的管理;臨床觀察包括呼吸變化、神志變化、膚色變化等。
2.循環系統監護：注意觀察患者的意識、皮膚色澤、體溫和尿量，以判斷循環功能的狀況。還應根據病情監測病人的心率、脈搏、無創血壓、動脈氧飽和度、中心靜脈壓等。
3.腎功能監護：監護指標包括尿量、尿比重、尿滲透壓、內生肌酣清除率及生化檢驗。
4.中樞神經系統監護：顱腦損傷者病情變化快，因此嚴密細致的病情觀察是關系到患者生與死的重要環節。中樞神經系統監護內容包括對意識、瞳孔的觀察與判斷。觀察意識的方法是呼叫患者、詢問問題，了解患者回答問題是否正確。觀察瞳孔主要看瞳孔的大小、雙側瞳孔是否等大對稱、對光反應是否靈敏。
質量標準
1.ICU護士與麻醉醫師、手術室護士交班是否詳盡，符合要求。
2.嚴密觀察生命體征變化，及時發現各重要臟器有無嚴重的復合傷，盡早預防和處理。
3.嚴密觀察病人末梢循環、皮膚溫度、肢體活動度，對病人損傷程度進行評估。
4.評估疼痛程度，適時進行止痛。
5.準確、合理輸入膠體和晶體。
6.及時準確用藥。
7.基礎護理合格率≥95%.
【護士資格輔導：多發傷的護理常規】相關文章：
護士資格輔導：垂體功能低下護理06-01
護士資格考點：早產兒常規護理07-03
護士資格輔導：急性肺炎的主要護理措施09-03
護士資格輔導：上消化道出血護理08-03
護士資格考點：護理程序09-17
護士資格考點：肝炎護理09-16
護士資格考點：腹痛的護理07-04
護士資格考點：洗胃護理08-12