社會實踐活動調(diào)查表
社會實踐活動調(diào)查表
農(nóng)民朋友們：
你們好！本調(diào)查的目的是為了了解農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保情況、農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的知曉程度和了解情況、以及相關的醫(yī)療情況滿意程度的調(diào)查。為此我們設計此次調(diào)查文卷，請在你自己認為的選項上打“√”或（）上寫上相應的答案。
一：一般情況：
1．性別（ ）。
Ａ.男 Ｂ.女
２．年齡（ ）歲。
３．家庭人口是（ ）個。
４．家庭年收入（ ）元。
Ａ.〈５０００元 Ｂ.５０００～１萬 Ｃ.１萬～２萬 Ｄ.〉２萬
５．你認為你自己的身體狀況怎么樣（ ）
Ａ.很好 Ｂ.一般 Ｃ.較差 Ｄ.很差
６．家里有無人長期患病（ ）。
Ａ.有 Ｂ.無
７．如果您生了病，一般選擇怎么地方看病？
Ａ、個體醫(yī) Ｂ、村醫(yī) Ｃ、衛(wèi)生院 Ｄ、縣級醫(yī)院 Ｅ、市級醫(yī)院
８．村里有沒有相應的合作醫(yī)保宣傳（ ）
A、有，很全面，而且是持續(xù)性的
B、有，只有在投保的時候做過宣傳
C、從來沒有過
D 、不知道
９．你是否參加了合作醫(yī)療（ ）（如果是請回答第二部分，否回答第三部分）
Ａ.是 Ｂ.否
二：參加合作醫(yī)療保者回答：
１．你參保了（ ）年。
２．您是自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療了嗎？
Ａ、是的. Ｂ、不是
３．參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，您到醫(yī)院看過病嗎？
Ａ、看過 Ｂ、沒有看過
４．您認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷方便及時嗎？
Ａ、方便及時 Ｂ、不方便不及時
５．您清楚合作醫(yī)療的報銷制度嗎（ ）。
A 、很清楚 B、知道 C 、知道報銷一說，不知道怎么實現(xiàn) D 、不知道
６．您覺得合作醫(yī)療的報銷制度怎么樣（ ）。
A、太麻煩，難以順利完成所有程序。 B、有點復雜，但是可以接受。
C、很簡單，非常方便。 D、不知道
７．您覺得投保的賠率合適嗎（ ）。
A、太低了，沒有實際意義
B、很合適，比較公正合理
C、無所謂，可以接受
D、限制因素太多，不是很方便
８．您對新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院報銷情況滿意嗎？
A、滿意 B、一般 C、不滿意
９．您對提供服務的醫(yī)院的服務質量和服務態(tài)度是否滿意？
Ａ、滿意 Ｂ、一般 Ｃ、不滿意 Ｄ、不知道
１０．您認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民群眾是否有好處？
Ａ、有好處 Ｂ、沒有好處 Ｃ、不清楚
１１. 明年您還要參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療嗎？
Ａ、參加 Ｂ、不參加 Ｃ、不清楚
１２.投保有沒有在現(xiàn)實生活中上減輕您的經(jīng)濟負擔（ ）。
Ａ、保險費用加重了經(jīng)濟負擔
B、和原先沒有區(qū)別
C、減輕了經(jīng)濟負擔，但是效果不是很顯著
D、明顯減輕經(jīng)濟負擔
１３.您覺得參加合作醫(yī)療后，看門診或住院花費是否要比以前高？
A、要高一些 B、沒有什么變化
三：未參加合作醫(yī)療保者回答：
１．你沒有參加合作醫(yī)療的原因是（ ）
Ａ、經(jīng)濟負擔重 Ｂ、沒什么用 Ｃ、不了解 Ｄ、麻煩
２．你希望加入合作醫(yī)療嗎？（ ）
Ａ、是 Ｂ、否
３．明年您要參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療嗎？
Ａ、參加 Ｂ、不參加 Ｃ、不清楚
４．如果加入合作醫(yī)療你認為自己的醫(yī)療需求會增加嗎？（ ）
Ａ、會 Ｂ、不會
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