退休職工醫(yī)保報銷比例
根據(jù)社會保險法規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。
【解讀】本條系關(guān)于參保職工退休后享受基本醫(yī)療保險待遇條件的規(guī)定。
1、繳費年限
參保職工達(dá)到退休年齡時累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后仍可享受基本醫(yī)療保險待遇，但無需再繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。目前，國家對最低繳費年限尚無統(tǒng)一規(guī)定，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地情況自行確定，一般為男職工三十年，女職工二十五年。經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的繳費年限比較短，如北京，男職工為二十五年，女職工為二十年。
2、參保職工退休時未達(dá)到國家規(guī)定的繳費年限的，可以繳費至國家規(guī)定的年限，補繳費用包括其實際繳費年限與國家規(guī)定的最低繳費年限相差的期間內(nèi)，應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的全部醫(yī)療保險費用。
城市案例：
北京退休職工醫(yī)保報銷比例
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)(不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分)及大額醫(yī)療費用互助資金支付范圍內(nèi)(不含門診1300元以下部分)由個人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費，由退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險支付50%。
退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)管理。退休人員門診和住院發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)一補充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用，經(jīng)審核后由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接劃入退休人員基本醫(yī)療保險個人賬戶;異地安置退休人員發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)一補充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將結(jié)算后的費用通過退休人員所在單位支付給退休人員。
凡參加職工基本醫(yī)療保險人員的住院醫(yī)療費用，一個年度醫(yī)療保險最高支付限額由17萬元調(diào)整到30萬元;其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為10萬，大額醫(yī)療互助資金最高支付限額調(diào)整為20萬;參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的“一老”和無業(yè)居民住院發(fā)生的醫(yī)療費用，一個年度每大病醫(yī)療保險期間最高支付限額由7萬元調(diào)整為15萬元;在職職工和退休人員在社區(qū)門診的醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一提高到90%;同時提高參保人員住院大額醫(yī)療費用的報銷比例，其中在職職工報銷比例由70%調(diào)整為85%;退休人員報銷比例由85%調(diào)整為90%;在職職工在北京市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以外的其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費用大額醫(yī)療互助資金報銷比例由50%調(diào)整為70%。
上海退休職工醫(yī)保報銷比例
主要是按照國家要求，住院報銷辦法在原有基礎(chǔ)上統(tǒng)一提高5個百分點。2014年1月1日起，參保居民每次住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)(一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元)以上部分的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付比例作如下調(diào)整，其余醫(yī)療費用由參保人員個人自負(fù)：
1、60周歲及以上人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，基金支付比例從85%調(diào)整為90%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從75%調(diào)整為80%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從65%調(diào)整為70%。
2、60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，基金支付比例從75%調(diào)整為80%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從65%調(diào)整為70%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從55%調(diào)整為60%。
通過上述調(diào)整，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院醫(yī)療費總體報銷水平從原來的70%左右提高到75%左右。
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