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天津城鄉(xiāng)居民大病保險政策解讀
天津城鄉(xiāng)居民大病保險哪些醫(yī)療費用可報銷?
從市人力社保部門了解到，本市從2014年7月1日開始實施城鄉(xiāng)居民大病保險。針對近期居民比較關(guān)心的問題，市人力社保部門專業(yè)人士予以解答。
大病保險覆蓋哪些人群?
凡是參加本市居民基本醫(yī)療保險的人員，尤其是農(nóng)村居民和學(xué)生兒童，直接納入大病保險。
哪些醫(yī)療費用納入大病保險范圍?
參加本市居民基本醫(yī)療保險的人員，其患病住院(含門特)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，在政策范圍內(nèi)年度累計個人負(fù)擔(dān)金額超過上一年度天津居民人均可支配收入的，超過的部分納入大病保險保障范圍。政策范圍內(nèi)指的是：在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市“醫(yī)保三目”范圍的住院、門特醫(yī)療費用。“醫(yī)保三目”包括：基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。此外，參保人員轉(zhuǎn)外地住院或在外地發(fā)生的急癥住院，也納入大病保險給付范圍。
大病保險報銷標(biāo)準(zhǔn)是什么?
大病保險待遇水平按照分段計算、累加給付的原則確定。2015年度待遇標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員住院(含門特)治療，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，累計2萬元以上、30萬元以下部分，納入大病保險給付范圍。報銷比例分為三段：2萬元至10萬元(含)之間報銷50%;10萬元至20萬元(含)之間報銷60%;20萬元至30萬元(含)之間報銷70%。
大病保險如何結(jié)算報銷?
參保人員大病醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費用，其余費用由大病保險資金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。未能實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按照規(guī)定程序及時辦理。
大病保險發(fā)生墊付醫(yī)療費用申請報銷的，與居民基本醫(yī)療保險墊付報銷一同辦理。申請時，參保人員需將住院(含門特)醫(yī)療費票據(jù)、住院費用匯總清單、出院記錄復(fù)印件(加蓋醫(yī)療保險章)、社會保障卡或身份證復(fù)印件，交參保所在的街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)勞動保障服務(wù)中心或?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)。
對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，依次按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費用，并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”結(jié)算報銷。經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷和醫(yī)療救助后，個人實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金按照規(guī)定每半年給予一次特殊救助。
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