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貴州省全面實施城鄉居民大病保險方案「全文」
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省人民政府辦公廳關于印發貴州省全面實施
城鄉居民大病保險方案的通知
黔府辦函〔2015〕194號
各市、自治州人民政府，貴安新區管委會，各縣(市、區、特區)人民政府，省政府各部門、各直屬機構：
經省人民政府同意，現將《貴州省全面實施城鄉居民大病保險方案》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。
貴州省人民政府辦公廳
2015年11月30日
(此件公開發布)
貴州省全面實施城鄉居民大病保險方案
城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)和《中共貴州省委貴州省人民政府關于大力推動醫療衛生事業改革發展的意見》(黔黨發〔2015〕18號)精神，加快推進大病保險制度建設，筑牢全民基本醫療保障網底，遏制和減少“因病致貧、因病返貧”，讓更多的人民群眾受益，特制定本方案。
一、目標要求
2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(以下統稱城鄉居民基本醫保)參保人群，切實有效減輕大病患者看病就醫負擔。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。
二、基本原則
(一)堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
(二)堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。
(三)堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
(四)堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。
三、籌資機制
(一)籌資標準。根據經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用、基本醫療保險補償水平的情況，以及大病保險保障水平等因素，科學合理確定大病保險籌資標準。我省城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)大病保險籌資標準原則上不低于年度人均籌資總額的5%。各市州在省級人力資源社會保障、衛生計生部門指導下，結合當地實際確定并隨著城鎮居民醫保、新農合籌資水平及其基金運行情況逐步調整大病保險籌資標準，建立大病保險籌資標準動態調整機制。
(二)統籌層次和資金來源。大病保險實行市州級統籌，以市州為單位統一資金管理，統一保障政策，統一組織實施，積極推進省級統籌。從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不再額外向參保人員收取費用。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。
四、保障內容
(一)保障對象。大病保險保障對象為當年城鎮居民醫保、新農合的參保人。按規定享受城鎮居民和新農合基本醫療保障待遇資格的，同時享受大病保險待遇。
(二)保障范圍。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。合規醫療費用，是指剔除不予支付事項后實際發生的全部醫療費用，不予支付的事項由省級人力資源社會保障、衛生計生部門確定。根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由人力資源社會保障、衛生計生部門根據實際情況確定。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區，要逐步完善機制，做好銜接。
(三)保障水平。經基本醫療保險報銷后，個人年度累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的，納入大病保險。起付標準可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。對發生的合規醫療費用支付比例不低于50%。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高。全面實施提高農村貧困人口醫療救助保障水平促進精準扶貧工作。
(四)服務流程。進一步完善信息系統，規范服務流程，實現基本醫療保險和大病保險醫療費用“一站式”結報。
1.省內就醫。參保人員持卡(證)在省內定點醫療機構就醫，住院發生的醫療費用由信息系統自動累加計算，出院時參保人員只結清個人負擔部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機構按月與定點醫療機構結算。省內異地就醫的參保病人，需按規定在參保地辦理相關異地就醫手續。
2.省外就醫。已經實現跨省異地聯網結算的醫院，參保人員可以持卡(證)就醫，住院發生的醫療費用只結清個人負擔部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機構按相關規定流程與定點醫療機構結算;未實現異地聯網結算的定點醫療機構，參保人員發生的醫療費用由個人現金墊付，出院后回參保地按規定報銷。報銷所需資料按城鎮居民醫保或新農合有關規定執行。
(五)資金監管
1.大病保險資金要按規定實行收支兩條線，納入財政專賬核算和管理，封閉運行，除用于向大病保險承辦機構大病保險資金賬戶劃轉資金外，不得發生其他支付業務。大病保險承辦機構依據財務管理有關規定設立大病保險資金賬戶。各市州醫保經辦機構和大病保險承辦機構自覺接受人力資源社會保障、衛生計生、財政和審計部門的監管，確保大病保險基金安全運行。
2.大病保險承辦機構對屬于大病保險資金支付的有關費用，應及時與定點醫療機構結清。同時加大對費用的審核力度，增加抽查病歷的比例，使用智能審核系統進行全面審核等。定點醫療機構未履行醫保服務協議的要按協議約定進行整改，情節嚴重的要暫停或終止協議，涉嫌違法的按照相關法律法規移送司法機關處理。
3.大病保險承辦機構與定點醫療機構在即時結算工作中發生爭議，雙方協調難以達成一致意見時，各市州醫保經辦機構經過調查后根據相關規定作出處理。大病保險承辦機構在理賠過程中，發現申請人申請不實或存在虛構事實、偽造票據等情況的，按相關法律法規及政策要求進行處理。
五、加強醫療保障各項制度的銜接
強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。推動實現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過渡。
建立大病信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況，加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
六、規范大病保險承辦服務
(一)支持商業保險機構承辦大病保險。人力資源社會保障、衛生計生、財政、保險監管部門共同制定大病保險籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫、結算管理等基本政策，并通過適當方式征求意見。原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。
(二)規范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標。招標人應當與中標的商業保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。各地原則上按照省統一制定的合同范本(由省醫改辦、省衛生計生委、省人力資源社會保障廳、貴州保監局聯合印發)，與中標的商業保險機構簽署保險合同，并根據實際不斷完善合同內容。
(三)建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規范資金管理，商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業保險機構要建立專業隊伍，加強專業能力建設，提高管理服務效率，優化服務流程，為參保人提供更加高效便捷的服務。發揮商業保險機構全國網絡優勢，簡化報銷手續，推動異地醫保即時結算。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。
七、強化實施保障
(一)加強組織領導。各市州人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協調、社會參與的工作機制，制定出臺實施方案，確保2015年底前大病保險全面實施。
(二)落實相關職責。人力資源社會保障、衛生計生部門要按照本實施方案完善并出臺大病保險實施辦法;要加強對各地實施大病保險的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題;要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。民政等部門對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，要及時落實相關救助政策。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。審計部門要按規定進行嚴格審計。城鄉居民醫保經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監督等方面執行城鄉居民基本醫保現行規定。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革;要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(三)加強宣傳解讀。各級人力資源社會保障、衛生計生部門和醫保經辦機構、承辦保險機構要加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環境。
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