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淄博市2016年城鄉居民基本醫療保險政策解讀
為進一步完善我市城鄉居民醫療保險制度，確保醫療保險健康可持續發展，近期，淄博市政府出臺《淄博市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，自2016年1月1日起實施。新的城鄉居民醫療保險辦法實施，將對緩解人民群眾看病難、看病貴問題有著重要的促進作用。
一、城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍有哪些?
淄博市行政區域內高等院校、中專和技校學生、中小學階段學生、少年兒童(含新生兒)以及其他不屬于職工基本醫療保險覆蓋的成年城鎮居民和農村居民。
二、城鄉居民基本醫療保險具體繳費標準是多少?
城鄉居民基本醫療保險籌資采取個人繳費和財政補助相結合的辦法。2016年度成年城鄉居民個人繳費標準每人每年220元，學生和兒童個人繳費標準為每人每年120元。
享受城鄉最低生活保障的居民、農村五保供養對象、重度殘疾人個人不繳費，由政府按規定予以代繳。
新生兒父(母)參加本市基本醫療保險的，新生兒出生當年不繳費，辦理參保手續后，享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇。
三、為什么要調整城鄉居民醫療保險繳費標準?
為加快推進城鄉一體化發展，提高醫療保障水平，按照省政府《關于建立居民基本醫療保險制度的意見》(魯政發〔2013〕31號)逐漸過渡到一檔的制度安排，我市將成年居民繳費標準由二檔變為一檔，統一到高檔繳費標準，享受高檔的醫療待遇。根據省人社廳、財政廳《關于做好2016年度居民基本醫療保險個人繳費有關工作的通知》(魯人社字〔2015〕365號)按人均不低于20元的幅度提高個人繳費標準要求，考慮到成年居民低檔繳費向高檔繳費過渡，幅度較大，高檔繳費成年居民個人繳費標準不再提高20元，維持原220元不變，學生兒童個人繳費標準由100元提高到120元。
四、城鄉居民如何參加城鄉居民基本醫療保險?
城鄉居民基本醫療保險每年繳費期為上年的10月1日至12月31日。
(一)成年和未入學(園)的城鄉居民以家庭為單位，由其戶籍所在地或者居住地街道辦事處、鎮人民政府、村(居)委會負責代收代繳;
(二)區縣屬中專和技校學生、中小學階段學生和入園兒童由教育部門負責代收代繳;
(三)高等院校學生、市屬以上中專和技校學生由所屬院校負責代收代繳。
五、城鄉居民基本醫療保險有哪些待遇?
城鄉居民基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇、門診醫療待遇，一個年度內，基本醫療保險最高支付限額為20萬元。
1、住院待遇
城鄉居民本年度首次住院的，一、二、三級醫院起付標準分別為100元、300元、700元;學生兒童統一為100元。第二次住院起付線減半，第三次取消起付線。城鄉低保居民、農村五保對象在指定優惠醫院住院的，取消起付線。
起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規定的住院醫療費用，實行基本藥物制度的一級醫院(社區衛生服務中心、鎮衛生院)報銷比例為 85% ，其他一級醫院報銷比例為 75% ，二級醫院報銷比例為 70% ，三級醫院報銷比例為 55% 。
經指定轉診醫院同意，醫療保險經辦機構辦理轉診手續后，參保人到市外協議醫療機構就醫的，先由個人負擔符合政策規定醫療費用的15%;到市外非協議醫療機構就醫的，先由個人負擔符合政策規定醫療費用的30%;未辦理轉診手續的，先由個人負擔符合政策規定醫療費用的40%，個人負擔后符合政策規定的余額部分，按城鄉居民基本醫療保險有關規定報銷。
2、門診慢性病待遇
門診慢性病種類：惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者)、高血壓病Ⅲ期(有心、腦、腎并發癥之一者)、類風濕病(活動期)、肺源性心臟病(出現右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復期、慢性病毒性肝炎、冠心病(出現左心室衰竭)、阻塞性肺氣腫、結核病、再生障礙性貧血、重性精神病、癲癇病、血友病、苯丙酮尿癥。
一個年度內，門診慢性病起付標準為500元，與住院起付標準分別計算，起付標準以上至最高支付限額之間的符合政策范圍內門診慢性病醫療費用最高補助比例不超過50%。
3、門診統籌待遇
一個年度內，門診醫療費用起付標準為50元，最高支付限額為900元，起付標準以上至最高支付限額之間的醫療費用報銷比例為50%。
4、城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相關醫療服務管理執行城鎮職工基本醫療保險各項規定。
六、城鄉居民大病保險有哪些待遇?
一個醫療年度內，參保居民發生的住院醫療費用和納入統籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。2015年城鄉居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下部分給予50%的補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%的補償;20萬元(含20萬元)以上部分給予65%的補償，每人最高給予30萬元的補償。
2016年度，城鄉居民大病保險補償標準根據省統一規定另行制定。
七、參保人正常享受醫療待遇應如何就醫?
參保人住院就醫可自愿選擇本市任何一家住院定點醫療機構，門診慢性病實行簽約服務、限額管理，門診統籌實行簽約服務、基層醫療機構首診、雙向轉診制度。
就醫時，應向主動出示社會保障卡、身份證，憑卡就醫、聯網結算。城鄉居民確因病情需要轉往市外上級醫院診治的，辦理相關的轉診手續后，享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
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