滄州城鄉參保人群按統一政策享受醫保待遇

時間：2022-12-13 16:11:27 醫療保險我要投稿

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滄州城鄉參保人群按統一政策享受醫保待遇

從今年1月份起，滄州市城鄉居民醫保信息管理系統正式上線運行，完成原城鎮居民醫保和新農合兩項制度并軌，實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”今天我們就一起來看看相關資訊吧!

滄州城鄉參保人群按統一政策享受醫保待遇

南皮縣寨子鎮大安家村劉鳳英患糖尿病多年，是原新農合參保患者，日前在滄州中西醫結合醫院住院。說起以前住院的過程，老劉光往當地醫院、新農合中心就跑了兩趟。他說：“拿著身份證、戶口本、新農合本、診斷證明手續，村里開個證明，才能辦轉診，很費時。”但這次，他只拿著社保卡和身份證，就直接辦理了住院手續。

從今年1月份起，滄州市城鄉居民醫保信息管理系統正式上線運行，完成原城鎮居民醫保和新農合兩項制度并軌，實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”。全市城鄉參保人群，可按照統一政策享受醫保待遇，持本人社保卡在全市范圍內的定點醫療機構就醫購藥，實現醫療費用聯網即時結算。

“城鄉居民醫保整合后，最主要的就是讓農村百姓和城鎮居民享受同樣的醫保待遇，看病和報銷更加方便快捷，他們不僅可以自主選擇到市內定點醫療機構就醫，而且醫保報銷也不用東奔西跑，在就醫的定點醫療機構即時結算。”市人社局相關負責人介紹說，參保的農村居民住院看病，不需要到村里開參保證明，也不需要到縣級醫院開轉診證明后，再到醫保中心辦理登記備案手續，只需拿著本人社保卡(暫未領取社保卡的可使用身份證和戶口簿)，就可到全市范圍內的定點醫療機構直接辦理住院，出院結算時，參保人員只需支付按規定由個人承擔的住院醫療費用，享受基本醫療保險和大病保險一站式即時結算待遇。

延伸閱讀

滄州市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一章總則

第一條為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發[2016]3號)、河北省人民政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(冀政發[2016]20號)等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民基本醫療保險適用本辦法。

第三條建立城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度遵循下列原則：

(一)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則;

(二)堅持籌資及保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則;

(三)堅持個人繳費與政府補助相結合，權利與義務相對等的原則;

(四)堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則;

(五)堅持市級統籌、分級管理、責任共擔的原則。

第四條市人力資源社會保障行政部門主管全市城鄉居民醫保工作，負責全市城鄉居民醫保的政策制定、指導協調和監督管理。縣(市、區)人力資源社會保障行政部門負責本轄區內城鄉居民醫保的管理工作。

市級經辦機構負責指導和監督全市城鄉居民醫保業務經辦工作;縣(市、區)經辦機構具體負責本轄區內城鄉居民醫保基金的籌集、管理和支付等經辦業務。

發展改革、財政、衛生計生、審計、民政、殘聯、教育、公安、食品藥品監管、物價等部門按照各自職責，協同做好城鄉居民醫保工作。

第五條縣(市、區)政府負責轄區內城鄉居民醫保的組織實施工作，應將城鄉居民醫保工作列入當地經濟社會發展規劃和年度工作計劃，組織鄉鎮(街道)、村(居)委會(社區)做好宣傳發動和參保繳費工作，落實城鄉居民醫保經辦服務所需的機構設置、人員編制、設施設備及經費，建立城鄉居民醫保參保工作激勵約束和監督考核機制。

第六條鄉鎮政府(街道辦事處)負責轄區內城鄉居民醫保的參保組織、政策宣傳、信息錄入、保費收繳、社會保障卡發放等工作。居委會(社區)負責本轄區內居民的參保登記及組織參保繳費工作。村委會負責對本村居民按村、組、戶進行登記造冊、統計工作，代收代繳居民個人應繳納的醫療保險費。

第二章基金籌集

第七條城鄉居民基本醫療保險基金構成：

(一)參保居民個人繳納的基本醫療保險費;

(二)各級政府的補助資金;

(三)城鄉居民基本醫療保險基金的利息收入;

(四)社會捐助的資金;

(五)依法納入的其他資金。

第八條城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

第九條 2017年城鄉居民個人繳費標準為150元，各級財政補助標準按照國家、省、市的有關規定執行。

第十條對城鄉居民中五保供養對象、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及當地政府批準的其他人員，參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。

第十一條按照財政補助分級承擔機制，城鄉居民基本醫療保險財政補助資金由市、縣(市、區)財政列入年度預算。

第三章參保范圍和對象

第十二條參保范圍及對象：

(一)具有本市戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民;

(二)由本市公安機關簽發《居住證》的非本市戶籍人員;

(三)本市轄區內各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)在校學生(以下統稱大學生)。

第十三條農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工醫保，有困難的可按照本辦法規定參加城鄉居民醫保。

第十四條參加城鄉居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工醫保，不得重復享受醫療保險待遇。

第四章參保登記和繳費

第十五條符合參保條件的城鄉居民以家庭(戶)為單位，持戶口薄、身份證到戶籍所在地村(居)委會(社區)辦理參保登記及繳費手續。非本市戶籍人員持《居住證》、身份證到居住地村(居)委會(社區)辦理參保登記及繳費手續。

滄州市區中小學生和托幼機構兒童可以學校或托幼機構為單位，由所在學校或托幼機構統一到所在區縣經辦機構辦理參保登記及繳費手續。已經以家庭(戶)為單位在戶籍所在地參加居民醫保的不再重復參保。

第十六條同一戶口簿內符合參保條件的成員必須同時參保，不能選擇性參保。家庭成員中參加了職工醫保或外地居民醫保的，可以不隨戶籍參加本市城鄉居民醫保，但必須提供參保繳費憑證或相關證明。

第十七條城鄉居民以家庭為單位首次辦理參保登記時，需提供參保人員戶口簿原件及復印件(戶口簿復印件應包括含戶主名字的首頁及參保人當頁)、身份證原件及復印件、非本市戶籍人員《居住證》)原件及復印件、2寸近期彩色(白底)證件照片一張。

第十八條大學生由所在高校統一到所在地的縣(市、區)經辦機構辦理參保登記及繳費手續。

第十九條城鄉居民辦理參保登記后，應在規定的時限內辦理繳費手續。繳費方式如下：

(一)農村居民繳費。由村委會具體負責，以家庭(戶)為單位向村民收取個人應繳納的醫療保險費，并統一建立參保登記花名冊。村委會將本村收繳的醫療保險費存入當地經辦機構指定的專用賬戶，并將參保登記花名冊和存款單據報送鄉鎮(街道)社保所。鄉鎮(街道)社保所應按照規定及時將參保人員資料錄入醫保信息管理系統并上傳縣(市、區)經辦機構。

(二)城鎮居民繳費。城鎮居民持本人戶口簿、身份證到經辦機構指定的銀行網點繳納個人應繳納的醫療保險費。

(三)在校學生(含托幼機構兒童)繳費。由所在學校或托幼機構統一代收代繳學生、兒童個人應繳納的醫療保險費。

(四)特殊人群繳費。五保供養對象、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人參加居民醫保個人不繳費，由政府給予全額補助。縣(市、區)民政部門應于每年7月底前將審核確認的享受政府全額補助的人員明細(紙質和電子版)提供給當地經辦機構，由經辦機構統一錄入醫保信息系統，參保補助資金從醫療救助基金中列支。

對當地政府批準享受參保補助的其他人員，應按個人繳費標準全額繳費，再到戶籍所在地的相關職能部門申領財政補助。

第二十條積極推進城鄉居民持社會保障卡到就近的銀行儲蓄網點繳費或由銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費方式。

第二十一條城鄉居民醫保實行年繳費制度。每年9月1日至12月20日為下一年度城鄉居民醫保的參保登記及繳費期。參保居民在規定期限內辦理參保登記并一次性足額繳納醫療保險費后，次年的1月1日至12月31日享受相應的城鄉居民醫保待遇。未繳費的城鄉居民，不享受城鄉居民醫保待遇。

第二十二條參保登記及繳費期截止后，符合參保條件的城鄉居民可以在年度內中途參保。中途參保居民(不包括新生兒)需全額繳納包括政府補助在內的當年度居民醫療保險費，并自繳費到賬之日起滿90日后方可享受相應的城鄉居民醫保待遇。未繳費期間和繳費后90日內發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

年度中途參保的城鄉居民(包括新生兒)應以家庭為單位，持相關資料到戶籍所在地的縣(市、區)經辦機構辦理參保登記及繳費手續。

第二十三條新生兒自出生之日起90日內辦理參保登記并繳納當年度居民醫療保險費個人繳費部分的，從出生之日起享受居民醫保待遇;自出生之日起90日后辦理當年度參保繳費手續的，從繳費次月起享受居民醫保待遇。

新生兒在出生90日內跨年度辦理參保繳費手續的，可按規定標準繳納兩個年度的居民醫療保險費，從出生之日起分別按兩個年度享受相應的居民醫保待遇。

第二十四條大學生參加城鄉居民醫保實行按年繳費。未參加當年度本市城鄉居民醫保的新入學學生，在參保繳費期內以學校為單位辦理下一年度參保繳費的，當年9月 1日至12月31日享受當年度居民醫保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫保待遇。

此前已經按學制和當年度個人繳費標準一次性預繳在校期間醫療保險費的參保大學生，學制內個人繳費標準不再調整。

第二十五條參保居民在參保登記及繳費期內辦理參保繳費手續后，尚未進入醫保待遇享受期，因參加職工醫保、參軍、死亡、戶籍遷出等原因需要退保的，可在次年1月30日前憑相關證明材料到縣(市、區)經辦機構辦理退費手續;已經進入醫保待遇享受期的，不做退費處理。年度中途辦理參保繳費手續后又申請退保的人員，不做退費處理。

第二十六條已參加本市城鄉居民醫保的人員，在城鄉居民醫保年度內參加職工醫保的，須先辦理居民醫保終止手續，再按有關規定辦理職工醫保參保繳費手續，并自享受職工醫保待遇之日起不再享受城鄉居民醫保待遇。

第二十七條由城鎮職工醫保轉入城鄉居民醫保的，須先辦理職工醫保終止手續，并在城鄉居民醫保的參保登記及繳費期內辦理居民醫保參保繳費手續，從下一年度起享受相應的城鄉居民醫保待遇。

第二十八條城鄉居民醫保基金主要用于支付住院醫療費用、普通門診醫療費用、一般診療費、門診特殊疾病醫療費用、購買大病保險費用及政策規定應由基金支付的其他費用。

第五章醫療保險待遇

第二十九條普通門診醫療待遇

(一)參保居民(不包括大學生)普通門診費用按每人每年50元的標準從城鄉居民醫保基金中提取分配給個人包干使用，主要用于支付在定點鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構就醫發生的門診費用，年終不清零，可結轉使用，家庭成員可共用，但不能沖抵參保繳費。

(二)大學生普通門診費用，由經辦機構按每人每年50元標準撥付給高校包干使用，超支不補，結余下年度繼續使用。大學生門診包干費用管理和使用辦法由高校自主制定，報參保地經辦機構備案。

(三)實施基本藥物制度和藥品零差率銷售的定點鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務機構發生的一般診療費(含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本)，醫保基金按10元/人次·療程(每療程3天)支付。一般診療費實行總量控制、限額支付，具體辦法另行制定。

第三十條門診慢性病醫療待遇

(一)病種范圍：高血壓(Ⅲ期高危及以上)、風心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病(合并嚴重并發癥)、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎(有嚴重肢體功能障礙)、系統性紅斑狼瘡、癲癇、精神障礙、活動性結核病、帕金森氏病、血管支架術后抗凝治療、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退。

(二)鑒定程序：參保患者填寫《滄州市城鄉居民醫保門診慢性病鑒定申請表》，提供二級以上(含二級))醫保定點醫療機構出具的住院病歷(復印件)和近一年的門診病歷、檢查檢驗報告單、診斷證明書等資料向鄉鎮社保所或社區工作站申報，由鄉鎮社保所或社區工作站于每年11月份統一上報縣(市、區)經辦機構，經辦機構組織專家鑒定合格后，次年1月1日起享受門診慢性病醫療待遇。

(三)支付標準：參保患者在經辦機構指定的門診慢性病定點醫療機構發生的符合病種支付范圍的門診慢性病醫療費用，起付標準為200元，醫保基金支付比例為70%，年度最高支付限額為1000元。

第三十一條門診重癥醫療待遇

(一)病種范圍：惡性腫瘤治療、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析治療、血友病治療。

(二)認定程序：參保患者填寫《滄州市城鄉居民醫保門診重癥認定申請表》，提供具備相應資質的二級以上(含二級)醫保定點醫療機構出具的住院病歷(復印件)和近一年的門診病歷、檢查檢驗報告單、診斷證明書(須載明治療建議)等資料，可隨時向參保地經辦機構申報。經辦機構對申報病種診斷和治療明確、依據充分的及時予以審核認定，并從認定之日起享受門診重癥醫療待遇。門診重癥醫療待遇有效期限為5年，到期后仍需繼續治療的應重新認定。

(三)支付標準：參保患者可在經辦機構指定的門診重癥定點醫療機構范圍內，選擇1家作為本人門診重癥就醫的定點醫療機構。參保患者在選定的定點醫療機構就醫發生的符合規定的門診重癥醫療費用，一個年度內只負擔一次起付標準(選定的定點醫療機構首次住院起付標準)，醫保基金支付比例和最高支付限額按照住院標準執行。

參保患者在住院治療期間不能同時享受門診重癥醫療待遇。

第三十二條住院醫療待遇：

(一)參保居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院醫療費用,起付標準以下的部分，由個人承擔;起付標準以上最高支付限額以下的部分,由醫保基金按照一定比例支付，其余由個人承擔。

(二)住院起付標準：參保居民在本市定點醫療機構首次住院起付標準：鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)100元，一級醫療機構300元，二級醫療機構500元，三級醫療機構1800元;市內各級中醫(中西醫結合)醫院住院起付標準比同級綜合醫院住院起付標準降低100元。核準轉外地醫療機構住院起付標準3000元。

年度內多次住院的，第二次及以后住院起付標準在首次住院起付標準基礎上降低50%。參保居民在本市內和市外的住院次數及起付標準分別統計、分別計算。

參保居民每辦理一次入、出院手續作為一次住院。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院醫療費未超過起付標準的，不視為一次住院。

(三)政策范圍內住院醫療費用醫保基金支付比例：本市定點鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)90%，一級醫療機構85%，二級醫療機構75%，三級醫療機構65%。核準轉外地醫療機構50%。

參保居民在本市定點醫療機構使用醫保目錄內的中成藥(注射劑除外)、中藥飲片、中藥制劑和中醫藥適宜技術發生的住院費用，醫保基金支付比例在同級醫療機構原支付比例的基礎上提高15%，提高后總支付比例不超過100%。

第三十三條非本市戶籍已參保大學生因病休學、寒暑假及法定假日回戶籍地以及外地實習期間，或本市戶籍已參保大學生外地實習期間患病在當地醫保定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，醫保基金按本市同等級定點醫療機構就醫支付標準支付;在戶籍地或實習地之外的醫保定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，醫保基金按轉外就醫支付標準支付。

第三十四條參保居民因急診搶救就近在本市非定點醫療機構住院所發生的醫療費用，醫保基金按本市同等級定點醫療機構就醫支付標準支付;在外出務工、旅游、探親等期間因急診搶救在外地醫療機構住院所發生的醫療費用，醫保基金按轉外就醫支付標準支付。

第三十五條尿毒癥參保患者門診透析治療費用醫保基金實行限額支付。尿毒癥血液透析費用(包括透析管道及透析器各1套、穿刺針2只、透析液1人份、透析護理包1個、生理鹽水、普通肝素以及消毒耗材和血液透析操作、血透監測等)每次不超過400元，血液濾過每次不超過800元。參保患者的血液透析次數原則上每月不超過13次，其中血液濾過每月不超過2次。腹膜透析液限價42元/袋(含碘伏帽1個)，每日不超過8000ml。超過限額的費用由定點醫療機構承擔。

尿毒癥參保患者門診透析治療不設起付標準，取消個人先自付比例，限額以內的透析治療費用醫保基金支付80%。

第三十六條丙型肝炎參保患者在門診抗病毒治療費用納入醫保基金支付范圍。丙型肝炎參保患者確診后，應持相關病歷資料到參保地經辦機構辦理登記備案手續，在指定的定點醫療機構發生的丙型肝炎門診抗病毒治療費用，不設起付標準，醫保基金支付比例按住院規定標準執行，每月最高支付限額為3500元，超出部分由個人負擔。具體管理辦法按照《滄州市人社局關于將慢性丙型肝炎門診抗病毒治療費用納入醫保統籌基金支付范圍的通知》(滄人社字【2013】127號)執行。

第三十七條慢性粒細胞白血病和胃腸道間質瘤參保患者使用專利進口靶向治療藥物“格列衛”和“達希納”的,醫保基金每年支付3個月用量的藥品費用(另外9個月的藥物由患者向中華慈善總會申請免費領取)，支付比例為70%，年度最高支付限額分別為51240元和80000元。使用國產仿制藥品“諾利寧”的，醫保基金支付比例為70%，按月度最高支付限額為1843元，按年度最高支付限額為22116元。

第三十八條苯丙酮尿癥患兒(0-6歲)由新生兒疾病篩查診斷治療機構確診后，其家長持戶口本和診斷證明書到參保地經辦機構辦理登記備案手續，到指定的定點醫療機構購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(國產)及血苯丙氨酸監測和體檢費用，不設起付標準，醫保基金支付70%，每人每年最高支付限額14000元，累計最高支付限額75000元。

第三十九條符合“白內障患者復明工程”救治條件的參保居民，在白內障復明工程定點醫療機構進行門診白內障超聲乳化加人工晶體植入術的，醫保基金按每例500元的標準給予補助。

第四十條參保居民在定點醫療機構發生的符合計劃生育政策規定的住院分娩醫療費用，醫保基金按定額標準給予一次性補助：自然分娩的600元，剖宮產的1000元。已享受男職工配偶生育保險生育補助金的，醫保基金不再補助。

因異位妊娠、病理性妊娠、產后并發癥等產生的符合規定的住院醫療費用，醫保基金按照住院規定標準支付。

第四十一條最高支付限額：城鄉居民醫保基金在一個年度內累計最高支付限額為15萬元。

第四十二條城鄉居民醫保基金支付范圍按照全省統一的基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍和支付標準等規定執行。

(一)屬于基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品費用，個人先自付10%，再按基本醫療保險規定支付。

(二)屬于基本醫療保險支付部分費用的大型醫療設備檢查和治療項目費用，個人先自付10%，再按基本醫療保險規定支付。

(三)參保居民在定點醫療機構單次住院治療發生的一次性使用及植入性醫用材料費用總額在500元以下的，按基本醫療保險規定支付;500元以上、40000元以內的部分，先由參保居民個人按下列標準分段分比例累計自付部分費用后，其余部分再按基本醫療保險規定支付：500元-1000元(含)部分，個人先自付10%;1000元-5000元(含)部分，個人先自付15%;5000元-10000元(含)部分，個人先自付20%;10000元-20000元(含)部分，個人先自付25%;20000元-30000元(含)部分，個人先自付30%;30000元-40000元(含)部分，個人先自付35%。

參保居民單次住院治療使用醫用材料費用總額超過40000元以上的部分，醫保基金不予支付，由參保居民個人負擔。

第四十三條參保居民住院床位費醫保基金支付標準，按照一級定點醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)床位費12元/日、二級定點醫療機構床位費16元/日、三級定點醫療機構床位費20元/日、重癥監護室床位費50元/日的標準執行;低于規定標準的，據實結算，高于規定標準以上的部分，由個人自付。

第六章醫療服務與就醫管理

第四十四條城鄉居民醫保實行定點醫療機構協議管理。原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構(含村衛生室)按照先納入、后規范的原則，整體納入城鄉居民醫保定點范圍。全市統一定點醫療機構協議管理辦法，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。

第四十五條經辦機構與定點醫療機構按屬地化管理原則簽訂醫保服務協議，明確雙方的`權利、責任和義務。協議雙方應認真履行協議，違反服務協議規定的，由違約方承擔相應的責任。

市級經辦機構負責擬定全市統一的服務協議文本，縣(市、區)經辦機構可根據工作實際與定點醫療機構簽訂補充協議。

第四十六條建立全市統一、市級集中的參保人員、醫保藥品、診療項目、服務設施范圍目錄、病種目錄、醫藥機構基礎數據庫和信息管理系統，依托社會保障卡實行聯網即時結算醫療費用，實現參保居民在全市范圍內就醫購藥“一卡通”。

第四十七條強化醫保對醫療服務的監控作用，充分運用協議管理及信息化手段，全面推進醫保智能審核和實時監控，逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。暢通舉報投訴渠道，完善部門聯動工作機制，依法依規嚴厲查處套取、騙取醫保基金的行為。

第四十八條定點醫療機構應當成立相應的管理部門，建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鄉居民醫保政策和服務協議，配備專(兼)職管理人員，做好城鄉居民醫保的內部管理和服務工作。

鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)負責對一體化管理的村衛生室(社區衛生服務站)的醫療服務進行業務指導和監管。

第四十九條參保居民發生疾病時，應按照就近方便的原則到參保地的定點醫療機構就醫，因病情需要也可以自主選擇到參保地以外的本市定點醫療機構就醫。

第五十條參保居民在本市定點醫療機構就醫時，須主動出示社會保障卡及相關證件，接受定點醫療機構的證件查驗。

參保居民經診斷需要住院治療的，應在入院72小時內，向醫療機構提交本人社保卡(暫未領取社保卡的使用本人身份證或戶口薄)辦理住院醫保登記手續。未按規定使用社保卡(身份證或戶口薄)辦理住院醫保登記手續所發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

第五十一條定點醫療機構在收治參保居民住院時，應認真核驗患者身份，必須做到人、卡(證)相符，防止冒名住院。核實無誤后，再辦理入院登記手續，并應當及時、完整、準確地向經辦機構上傳參保患者就醫的相關信息。無故3日內未及時上傳信息的，醫療費用由定點醫療機構承擔。

第五十二條全市各經辦機構應對在轄區內定點醫療機構住院治療的參保居民進行稽核，如有疑問應及時通知患者參保地經辦機構。

第五十三條定點醫療機構應認真執行城鄉居民醫保政策規定和服務協議，自覺規范醫療服務行為，嚴格把握出入院標準，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費;因病情確需使用自費的藥品、高值醫用耗材、診療項目時，應事先告知并征得患者或其親屬簽字同意;要嚴格遵守藥品處方限量管理規定，主動為參保患者提供每日費用明細清單。

第五十四條參保居民住院期間因所在定點醫療機構條件限制，在不轉院的情況下，需要到其他醫療機構進行檢查(治療)的，應由定點醫療機構填報《院外檢查(治療)審批表》到屬地經辦機構辦理審批手續。未辦理批準手續在其他醫療機構發生的檢查治療費用，醫保基金不予支付。

第五十五條參保居民出院時，定點醫療機構應讓患者或其親屬核實住院費用結算清單并簽字確認。未經患者或其親屬核實簽字的醫療費用，醫保基金不予支付。

參保居民住院治療終結應當出院而拒絕出院的，自醫療機構通知出院之日起發生的一切費用均由個人負擔;應當出院而醫療機構未通知的，所增加的費用由醫療機構負擔。

第五十六條定點醫療機構應嚴格執行出院帶藥限量規定，并應在出院當日結清應由個人負擔的醫療費用。

參保居民出院帶藥量為：急性病不得超過3日量，慢性疾病不得超過7日量，中草藥不得超過7劑量，且不得帶注射劑(針劑)藥品。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，醫保基金不予支付。

第五十七條參保居民因病情需要轉往外地醫療機構就醫的，滄州市區內須由市內三級定點醫療機構及傳染病專科醫療機構、其他縣(市、區)須由經辦機構指定的二級以上(含二級)定點醫療機構的主管醫師填寫《滄州市基本醫療保險轉診轉院備案表》，科主任簽署意見，醫院醫保科室審核蓋章，報參保地經辦機構核準備案。因病情危急，來不及按規定辦理轉院手續的，可先行轉院，但應在住院5日內(節假日順延)補辦備案手續。

參保居民轉往本市以外醫療機構就醫的，原則上限定在就醫地的公立三級醫保定點醫療機構。

參保居民多次轉外住院治療應一次一備案，不得借一次轉外備案，在外地多次住院治療。參保居民在轉外就醫期間因病情需要再次轉診轉院的，應由轉出醫院出具相關證明。

參保居民轉外就醫需要復診的，可持核準轉入醫院的醫囑、診斷書或出院小結直接到參保地經辦機構辦理備案手續。

未按規定辦理核準備案手續而自行到市外醫療機構就醫所發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

第五十八條參保居民因急診搶救在市內非定點醫療機構住院的，或外出期間因急診搶救在外地醫療機構住院治療的，應在住院5日內(節假日順延)向參保地經辦機構辦理備案手續。未辦理備案或非急診搶救住院所發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

第五十九條非本市戶籍已參保大學生因病休學、寒暑假及法定假日回戶籍地以及外地實習期間，或本市戶籍已參保大學生外地實習期間患病住院治療的，應到家庭或實習單位所在地醫保定點醫療機構就醫，且應在住院5日內(節假日順延)通過所在學校向參保地經辦機構辦理備案手續。未按規定住院或未辦理備案手續所發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

第六十條參保居民因急危重癥在門診實施緊急搶救后立即住院治療的(急診搶救與住院時間未間斷)，其住院前急診搶救發生的門診醫療費用與住院醫療費用合并計算。除此以外的住院前的普通門診費用不能與住院費用合并計算。

參保居民在急診搶救期間死亡且未辦理住院的，其符合規定的急診搶救醫療費用，醫保基金按照住院規定標準支付。

第六十一條參保居民住院時間跨年度的，按實際出院日期的年度享受相應待遇。參保人出院時未參保的，醫保基金只對其在參保年度內實際發生的住院醫療費用按規定給予支付，未參保年度內發生的費用不予支付。

第六十二條定點醫療機構收治因意外傷害住院的參保居民時，首診醫師應當根據病人本人或知情陪同人員對受傷經過的第一陳述，在病歷中詳細記錄其受傷的時間、地點、起因、過程、結果等信息，如實填寫《滄州市醫療保險意外傷害住院申報表》送交院醫保科室審核，以確認是否屬于醫保基金支付范圍，并在患者入院之日起2個工作日內報參保地經辦機構登記備案。參保居民因意外傷害住院治療的，由個人全額墊付醫療費用，經核查后認定屬于醫保基金支付范圍的，按照基本醫療保險規定支付;認定不屬于醫保基金支付范圍的，由個人全額支付。

參保居民在參保地定點醫療機構發生的屬于醫保基金支付范圍的意外傷害住院醫療費用，可實行聯網即時結算。在非參保地定點醫療機構發生的屬于醫保基金支付范圍的意外傷害住院醫療費用，需攜帶相關資料到參保地經辦機構按規定審核報銷。

第六十三條下列醫療費用不納入醫保基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)按有關政策規定不予支付的其他情形。

第七章醫療費用結算與報銷

第六十四條參保居民在本市定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人應承擔的部分，由個人用現金支付;醫保基金應支付的部分，由就醫地經辦機構與定點醫療機構按有關規定結算。

第六十五條定點醫療機構應在每月10日前將上月參保居民發生的醫療費用結算申報表及相關資料報送所在地醫保經辦機構，經辦機構按照有關規定進行審核，將應由醫保基金支付的醫療費用按95%撥付，其余5%留作履約保證金，在年終清算時根據考核情況再予撥付。

第六十六條在醫保基金總額控制的基礎上，積極推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合式支付方式改革。建立健全經辦機構與醫療機構之間的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。具體辦法由市人力資源社會保障部門會同有關部門另行制定。

第六十七條市級經辦機構建立城鄉居民醫保結算賬戶，用于異地就醫結算。參保居民在本市非參保地定點醫療機構就診發生的醫療費用，先由就醫地經辦機構墊付，市級經辦機構定期組織各縣(市、區)之間交叉對賬，相互清算。

第六十八條參保居民轉外地住院、因急診搶救在外地或本市非定點醫療機構住院、大學生休學、放假或實習期間在原居住地或實習地住院、因意外傷害住院以及參保居民在其他特殊情況下發生的符合規定的醫療費用，先由個人全額墊付，然后在就醫醫療機構開具收據之日起的3個月內，由參保居民本人持其社保卡及身份證或戶口薄原件及復印件、住院病歷復印件、財稅部門統一監制的醫療收費票據、診斷證明書、費用明細匯總清單等有關資料，到參保地經辦機構審核報銷。如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在出具上述資料的同時，還必須提供被委托人的身份證原件及復印件。

經辦機構將審核報銷的醫療費用直接劃轉到個人社會保障卡金融賬戶或本人申報的銀行賬戶。

參保居民在待遇享受期內發生的個人墊付醫療費用，申請報銷的受理時限截止到次年3月31日，逾期不再受理。

第六十九條參保居民就醫醫療費用原始發票不慎遺失的，申請報銷時應提供三種資料：蓋有就醫醫院公章或財務章及醫院醫保科公章的醫療費收據(存根聯)復印件;與票據相符的就醫病歷資料和醫療費用明細;由患者或者患者家屬寫出未在其他單位報銷的承諾書。經辦機構核實后，可參照有關規定予以報銷。

第八章基金管理和監督

第七十條城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，實行收支兩條線，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占或者挪用。

第七十一條城鄉居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第七十二條城鄉居民基本醫療保險基金實行市級統籌，分級管理，先建立風險調劑制度，逐步向基金統收統支過渡。

市級設立城鄉居民醫保市級統籌風險調劑金財政專戶。各縣(市、區)每年按當期城鄉居民基本醫療保險籌資總額的10%提取風險調劑金，經同級人力資源社會保障和財政部門審核后，于每年的第一季度一次性向市級統籌風險調劑金專戶上解，實行專款專用、收支兩條線管理。市級統籌風險調劑金的管理使用辦法由市人力資源社會保障部門會同財政部門另行制定。

原城鎮居民醫保和新農合的歷年結余基金納入市級統籌預算管理范圍，留存原地暫不上解。

第七十三條人力資源社會保障行政部門對醫保基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查。財政部門、審計機關按照各自職責，對醫保基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

第九章法律責任

第七十四條定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，不得有下列騙取醫保基金支出或者造成基金損失的行為：

(一)允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫;

(二)允許使用醫保基金支付非參保人員的醫療費用或者參保人員按規定應當自費的醫療費用;

(三)使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細騙取醫保基金支出;

(四)辦理虛假住院或者虛記醫療費用;

(五)不根據病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務;

(六)允許使用基本醫療保險憑證套取現金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫療用品;

(七)將基本醫療保險費用信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個人使用;

(八)違反價格管理規定收取需要醫保基金支付的醫療費用;