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  • 工傷賠償協議申請書

    時間:2020-10-31 12:01:52 常用申請書 我要投稿

    工傷賠償協議申請書范本

      工傷賠償協議申請書

    工傷賠償協議申請書范本

      甲方:

      乙方:

      乙方 年 月 日到甲方工作,乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷,后經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。

      本著公平合理、協商一致的`原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下:

      第一、 雙方完全理解和認知本協議存在的風險,乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利,本協議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;

      第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于年月日給付,剩余款項在2009年度分三次給付;

      第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;

      第四、本協議生效后,雙方解除勞動關系;

      第五、本協議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權利;

      第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

      第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;

      第八、本協議一式兩份,雙方各持一份;

      第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

      甲方:              乙方:

      年 月 日           年 月 日

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