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  • 院長授權(quán)委托書

    時間:2022-07-10 00:40:20 委托書 我要投稿
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    院長授權(quán)委托書

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    院長授權(quán)委托書

      院長授權(quán)委托書(一)

      科室: 委托人姓名: 性別: 年齡: 病案號:

      有效證件號碼: 住址:

      臨床診斷:

      本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知及在診斷、治療過程中需要簽署的一切告知同意書,本人鄭重委托由 作為我的'代理人,代為行使住院期間的告知同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的一切后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名: (手印) 年 月 日

      受委托人姓名: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話: 有效證件號碼: 住址:

      與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同 事 □朋友 □其他

      受委托人簽名: (手印) 年 月 日

      備注:患者入院時神志不清或年齡小于18周歲,可不簽署授權(quán)委托書。

      院長授權(quán)委托書(二)

      委托人:XXX ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人

      受托人:

      1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

      2、醫(yī)院總值班

      授權(quán)事項:

      在搶救生命垂危患者等緊急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

      授權(quán)期限:長期。

      委托人: 年 月 日

      附:受托人名單:

      XXX、XXX、XXX、XXX

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