復(fù)印病例委托書四篇
復(fù)印病例委托書 [篇1]
委托人: xx-xx 身份證編號(hào):
被委托人: xx-xx 身份證編號(hào):
本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫(yī)院xx科住院。因患病行動(dòng)不便,不能親自辦理病歷復(fù)印相關(guān)手續(xù),特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.
委托人: xx-xx
年3月xx日
復(fù)印病例委托書 [篇2]
委托人姓名： 身份證號(hào)碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項(xiàng)委托授權(quán)的`有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： （簽字手印） 受委托人簽名： （簽字手印）
年 月 日
（附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件）
復(fù)印病例委托書 [篇3]
我叫聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號(hào)： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來(lái)復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
復(fù)印病例委托書 [篇4]
___________________醫(yī)院:
我是___________________________單位的職工，病案號(hào)__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實(shí)我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請(qǐng)復(fù)印如下病歷資料（選擇的打“√”）：
1、門診（急診）病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報(bào)告
5、 手術(shù)記錄
6、醫(yī)囑單
7、化驗(yàn)單
8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料
特此委托,請(qǐng)貴院予支持配合。
委托人____________
年 月 日
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