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  • 交通事人身損害故賠償協議書

    時間:2020-10-25 19:11:30 協議書范本 我要投稿

    交通事人身損害故賠償協議書2015

      甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。

    交通事人身損害故賠償協議書2015

      乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

      因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛,在行至_____處與XXX駕駛的車牌為“XXXXXX”貨車相撞,致XXX受傷。XXX受傷較重,在縣人民醫院住院治療,F在治療已經告一段落,XXX已基本康復。

      經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

      一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元(大寫:貳萬柒仟元整)由乙方支付;

      二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

      三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

      四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

      五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的'形式再主張權利。

      六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

      七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

      八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

      九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

      甲方(兩人): 乙方:

      年_____月_____ 日 年_____月____日

      在場人簽字:

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