長沙城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理實(shí)施細(xì)則

長沙城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理實(shí)施細(xì)則

　　由于很多特殊病需要在門診治療或長期服藥，經(jīng)過特殊病審批后，可以選一家作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)院，其門診發(fā)生的特殊病費(fèi)用可以按住院統(tǒng)籌比例報(bào)銷，并可以按記帳方式就醫(yī)，減輕了患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。以下小編為大家整理了長沙城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理實(shí)施細(xì)則的詳細(xì)內(nèi)容，希望對大家有所幫助！

　　第一章總則

　　第一條為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策體系，保障參保人員特殊病種門診醫(yī)療基本需求，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)）特殊病種門診管理，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕93號）、《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（長政辦發(fā)〔2017〕23號）精神，結(jié)合我市特殊病種門診醫(yī)療管理實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條特殊病種門診醫(yī)療待遇，是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金對少數(shù)病情較重、病程較長、門診醫(yī)療費(fèi)用較大的特殊病種（含重大疾病、慢性病、罕見病）患者門診醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)助（以下簡稱特門），以引導(dǎo)參保患者合理選擇門診治療，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

　　第三條特殊病種門診醫(yī)療管理應(yīng)遵循以下基本原則：

　　（一）堅(jiān)持基金安全可控，合理確定病種；

　　（二）堅(jiān)持統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入程序；

　　（三）堅(jiān)持定期復(fù)查病情，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；

　　（四）堅(jiān)持實(shí)行定額支付，減輕患者負(fù)擔(dān)。

　　第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療保障資金規(guī)模，原則上控制在當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的8%。特殊病種門診醫(yī)療保障資金規(guī)模，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況、參保患者門診醫(yī)療需求，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上適時(shí)調(diào)整、合理確定。

　　第五條參保人員按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所患疾病屬于統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的特殊病種范圍，且符合規(guī)定的診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)規(guī)定程序核準(zhǔn)后可以享受相應(yīng)的特門待遇。

　　第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

　　第六條市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種范圍以及門診醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)等政策制定、監(jiān)督管理。特殊病種納入標(biāo)準(zhǔn)參照省人力資源和社會(huì)保障廳制定的政策執(zhí)行。

　　第七條在同級人力資源和社會(huì)保障行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種評審專家委員會(huì)（以下簡稱評審專家委員會(huì)），負(fù)責(zé)參保人員特殊病種門診醫(yī)療待遇核準(zhǔn)。負(fù)責(zé)確定特殊病種門診醫(yī)療初審鑒定醫(yī)院、鑒定醫(yī)師資格的審查批準(zhǔn)和組織專家對申報(bào)的特殊病種門診醫(yī)療進(jìn)行審定。評審專家委員會(huì)應(yīng)由具有副主任醫(yī)師職稱以上的臨床醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師、醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)工作人員組成。

　　第八條各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)特殊病種患者門診醫(yī)療待遇落實(shí)、門診醫(yī)療管理；負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、醫(yī)藥費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、信息統(tǒng)計(jì)分析等經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作；負(fù)責(zé)指導(dǎo)和處理有關(guān)特殊病種門診醫(yī)療的其他事項(xiàng)。

　　第三章特殊病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　第九條各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)將以下特殊病種全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。特殊病種包括：1、惡性腫瘤門診康復(fù)治療、惡性腫瘤門診放療及化療；2、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）；3、肝臟、腎臟、心臟、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；4、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病變之一）；6、冠心病；7、腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復(fù)治療；8、血友病；9、精神分裂癥及情感性精神病；10、肺結(jié)核；11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；12、慢性再生障礙性貧血；13、肝硬化；14、苯丙酮尿癥（PKU限0—14歲）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）；17、風(fēng)濕性心臟病（心功能Ⅲ級）；18、哮喘或喘息性支氣管炎；19、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；20、慢性活動(dòng)性肝炎；21、原發(fā)性血小板減少性紫癜；22、多發(fā)性硬化癥；23、重癥肌無力；24、肝豆?fàn)詈俗冃裕?5、多發(fā)性骨髓瘤；26、系統(tǒng)性硬化癥；27、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病；28、垂體瘤；29、克隆病；30、癲癇；31、慢性心力衰竭；32、阿爾茨海默病（老年癡呆）；33、泛發(fā)型銀屑病；34、慢性丙型肝炎；35、小兒腦性癱瘓康復(fù)治療（0—7歲）；36、肺動(dòng)脈高壓；37、地中海貧血；38、慢性阻塞性肺疾病；39、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸蟲病；42、塵肺病；43、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）；44、腎病綜合癥（見附件1）。不在上述范圍以內(nèi)，但各統(tǒng)籌地區(qū)原來已經(jīng)納入特殊病種范圍管理的，可繼續(xù)執(zhí)行。

　　第十條參保人員患有多種疾病并達(dá)到特殊病種確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的，只能申報(bào)特殊病種范圍內(nèi)的一種。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在支付標(biāo)準(zhǔn)定額內(nèi)由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)。

　　第十一條各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)特殊病種患者醫(yī)療消費(fèi)水平和門診醫(yī)療保障資金使用情況，合理確定特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用定額支付標(biāo)準(zhǔn)。長沙市本級特殊病種門診醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（見附件2），縣（市、區(qū)）參照執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原有保障政策規(guī)定的報(bào)銷水平如高于本文件規(guī)定的保障待遇，可繼續(xù)按照原有保障政策執(zhí)行。

　　第四章核準(zhǔn)程序

　　第十二條各統(tǒng)籌地區(qū)建立特殊病種門診醫(yī)療待遇專家委員會(huì)評審核準(zhǔn)程序。核準(zhǔn)工作流程包括：申報(bào)、醫(yī)院初審、專家評審、復(fù)核、結(jié)果反饋等環(huán)節(jié)（見附件3）。

　　第十三條建立特殊病種門診動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)特殊病種管理工作需要、各病種病理特征、評審專家意見等，合理確定特殊病種的復(fù)審期限。長沙市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療待遇期限（見附件4）。

　　第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范特殊病種門診醫(yī)療待遇核準(zhǔn)（復(fù)審）相關(guān)資料管理，按規(guī)定立卷歸檔、備查。

　　第十五條因特殊病種診斷鑒定（含復(fù)審）需要發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　第五章門診就醫(yī)購藥管理

　　第十六條參保人員自評審專家委員會(huì)核準(zhǔn)的下個(gè)月起享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。

　　第十七條享受特殊病種門診醫(yī)療待遇的參保人員應(yīng)持特殊病種門診專用病歷、社會(huì)保障卡到統(tǒng)籌地區(qū)公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥（異地安置人員除外），并享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。享受的待遇限于所申報(bào)批準(zhǔn)的特殊病種，并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的規(guī)定。

　　第十八條執(zhí)行診療計(jì)劃管理的特殊病種，參保人員享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，必須由專科醫(yī)師制定完整的診療計(jì)劃。參保人員進(jìn)行治療，醫(yī)師應(yīng)按診療計(jì)劃治療并將診療情況詳細(xì)記錄在特殊病種門診專用病歷上。參保人員不按診療計(jì)劃規(guī)定執(zhí)行發(fā)生的不合理費(fèi)用不納入特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍。

　　第十九條屬于按月限額的特殊病種的參保人員，其享受的限額當(dāng)月有效，不延續(xù)至下月合并計(jì)算。

　　第二十條參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，出院16天后恢復(fù)享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。

　　第二十一條超過特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、超出特殊病種治療范圍等情形發(fā)生的不合理費(fèi)用，不納入特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍。

　　第六章醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算管理

　　第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合特殊病種門診醫(yī)療管理特點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)對協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理。加強(qiáng)系統(tǒng)對特殊病種患者常用藥品使用情況及價(jià)格等進(jìn)行監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)報(bào)同級人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。

　　第二十三條協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，為特殊病種患者提供合理、必要、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　第二十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)特殊病種門診醫(yī)療管理工作需要，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，提高特殊病種門診醫(yī)療管理信息化水平。實(shí)現(xiàn)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第二十五條參保人員長期在外地居住且辦理了異地安置登記手續(xù)，或因病情需要且經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案，在外地醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種醫(yī)藥費(fèi)用，憑發(fā)票、相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

　　第七章監(jiān)督管理

　　第二十六條評審專家委員會(huì)核準(zhǔn)特殊病種門診醫(yī)療待遇應(yīng)堅(jiān)持客觀、公平、公正的原則，主動(dòng)接受人力資源和社會(huì)保障等部門的監(jiān)督。

　　第二十七條特殊病種門診醫(yī)療管理專家評審等有關(guān)工作經(jīng)費(fèi)，列入同級財(cái)政預(yù)算。嚴(yán)禁從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。嚴(yán)禁向參保患者收取費(fèi)用。

　　第二十八條參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病種門診醫(yī)療待遇的，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第二十九條協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病種門診醫(yī)療保障資金支出的，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　第三十條評審專家、有關(guān)國家工作人員在特殊病種門診醫(yī)療管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規(guī)給予處分。

　　第八章附則

　　第三十一條各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)國家及省、市相關(guān)規(guī)定并結(jié)合本地區(qū)實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則。

　　第三十二條本細(xì)則自公布之日起施行。

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