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中醫(yī)助理醫(yī)師考點：急性心梗
急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在歐美最常見，美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)患至少200萬。
【6大癥狀】
1.痛：痛是最早和最突出癥狀。無誘因，休息和甘油無效。頻死感。2.發(fā)熱(24-48小時出現(xiàn))。伴心速、白細胞增、紅沉快。3.惡心嘔吐腹脹痛。4.心律失常：1-2周內(nèi);室性多見;室顫急性引起死亡的主因。5低血壓和休克6.心衰：主要急性左心衰。
【4個檢查】
1.血清酶：CPK-MB(最具心肌特異性)，4h-4d。LDH，1-2w消失。2.心電圖：最先出現(xiàn)的是T波高聳。①病理性Q波(1-2日出現(xiàn))，反映心肌壞死。②ST段抬高，反映心肌損傷。③T波倒置，反映心肌缺血。3. 超聲心動圖等可檢出梗死部位、室壁厚度變薄和運動異常，對室壁瘤的診斷尤有價值。4.放射性核素檢查。
【5個鑒別】
1.心絞痛：絞痛時間15分鐘內(nèi)，硝酸甘油可緩解。2.急性心包炎：無異常Q波，深呼吸和咳嗽痛加劇。3.急性肺動脈栓塞：風(fēng)熱和白細增多在24小時內(nèi)出現(xiàn)。4.急腹癥：心電圖和血清酶。5.主動脈夾層瘤：X線、超聲心動圖鑒別。(立即高峰痛，常放射到背、肋、腹、腰、下肢)
【5大并發(fā)癥】
1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂(一周內(nèi)出現(xiàn))3.室壁膨脹瘤4.栓塞(病后1-2周內(nèi))由心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、四肢等動脈栓塞;由下肢靜脈血栓部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。5.肩手綜合征(肩臂強直) 發(fā)生于病后數(shù)周，極少見。
【3大治療】
1.解除疼痛，改善心肌缺血：嗎啡、硝酸甘油、β阻(早期即可應(yīng)用β受體阻滯劑，可減少心肌梗死面積)。2. 心肌再灌注：①鏈激酶、尿激酶(溶栓);②PTCA。冠狀動脈再通的判斷：心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降>50%;胸痛2小時內(nèi)基本消失;2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常;血清CK—MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時內(nèi))。3. 抗凝療法 ：肝素
【并發(fā)癥治療】
1.控制休克：補充血容量、升壓、擴管、其他(糾正酸中毒等)2.消除心率失常：早搏或室速—利多卡因;3.治療心衰：擴管和利尿劑(24-48小時內(nèi)避免使用洋地黃類)4.其他。栓塞溶栓、梗死后綜合征用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林。
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