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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理考點(diǎn)：磷的代謝
磷是一種生命必需的元素，存在于神經(jīng)組織、骨骼和細(xì)胞質(zhì)中。磷用于制造磷肥、磷酸、煙火、火柴、殺蟲劑、磷青銅等。下面是小編整理的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理考點(diǎn)：磷的代謝。
磷的代謝
磷人進(jìn)食的磷以有機(jī)磷酸酯和磷脂為主，在腸管內(nèi)磷酸酶的作用下被分解為無機(jī)磷被吸收。由于磷的吸收不良引起的缺磷現(xiàn)象較少見。磷主要由腎排泄，其排出量約占總排出量的70%，每天經(jīng)腎小球?yàn)V過磷約5g，但85%～95%被腎小管回吸收。
對(duì)人體的影響
1.磷和鈣都是骨骼牙齒的重要構(gòu)成材料，促成骨骼和牙齒的鈣化不可缺少的營養(yǎng)素。有些嬰兒因?yàn)槿鄙兮}和磷，常發(fā)生軟骨病或佝僂病。骨骼和牙齒的主要成分叫做磷灰石，它就是由磷和鈣組成的。人到成年時(shí)，雖然骨骼已經(jīng)停止生長，但其中的鈣與磷仍在不斷更新，每年約更新20%。也就是說，每隔5年就更新一遍。可是牙齒一旦長出后，便會(huì)失去自行修復(fù)的能力。如果兒童長牙時(shí)缺鈣，牙齒就容易損壞。
2.保持體內(nèi)ATP代謝的平衡。
3.磷是組成遺傳物質(zhì)核酸的基本成分之一，而核苷酸是生命中傳遞信息和調(diào)控細(xì)胞代謝的重要物質(zhì)——核糖核酸(RNA)和脫氧核糖核酸(DNA)的基本組成單位。
4.參與體內(nèi)的酸堿平衡的調(diào)節(jié)，參與體內(nèi)能量的代謝。人體中許多酶也都含有磷。碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)這3種含熱能的營養(yǎng)素在氧化時(shí)會(huì)放出熱能，但這種能量并不是一下子放出來的，這其中磷在貯存與轉(zhuǎn)移能量的過程中扮演著重要角色。
血鈣和血磷
(一)血鈣
濃度： 2.45mmol/L ( 9-11mg / dl )
(二)血磷
濃度：1.2mmol/L ( 3.4-4.0mg / dl )
存在形式：Na2HPO4 、 NaH2PO4
[Ca ] x[ P ] =30-40mg/dl
>40以骨鹽形式沉積， < 30骨鹽溶解補(bǔ)充
疾病時(shí)可升高或降低。
三、鈣、磷、鎂的代謝及調(diào)節(jié)
(一)鈣、磷、鎂的代謝
1.鈣：
(1)吸收:
吸收部位:十二指腸，是在活性D3調(diào)節(jié)下的主動(dòng)吸收，
影響吸收的因素:
②腸管的pH:偏酸時(shí)促進(jìn)吸收
②食物成分:食物中草酸和植酸可以和鈣形成不溶性鹽，影響吸收
(2)排泄:
80%腸道排出,20%腎臟排出。
腎小球?yàn)V過鈣約10g/天，由尿中排出的僅約150mg/天,大部分被腎小管重吸收了。
尿鈣排出量直接受血鈣濃度影響，血鈣低于2.4mmol/L時(shí)，尿中幾無鈣排出。
2.磷：
食物中磷以有機(jī)磷酸酯和磷脂為主，在腸管內(nèi)磷酸酶的作用下被分解為無機(jī)磷被吸收。
由于磷的吸收不良引起的缺磷現(xiàn)象較少見。
磷主要由腎排泄，其排出量約占總排出量的70%，每天經(jīng)腎小球?yàn)V過磷約5g，但85%～
95%被腎小管回吸收。
3.鎂：
鎂的日攝入量約250mg，其中2/3來自于谷物和蔬菜。
吸收: 部位主要在回腸,是主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)過程。
消化液中也有多量鎂，長期丟失消化液(如消化道造瘺)是缺鎂的主要原因。
排泄: 主要是腎
經(jīng)腎小球?yàn)V過的鎂大量被腎小管回吸收，僅2%～5%由尿排出，每日排出約100mg。
(二)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)
調(diào)節(jié)鈣磷代謝的因素有三個(gè):甲狀旁腺激素、降鈣素和活性維生素D。
1.甲狀旁腺激素(PTH)
是維持血鈣正常水平最重要的調(diào)節(jié)因素，有升高血鈣、降低血磷和酸化血液等作用。
總結(jié)果：血鈣升高、血磷下降。(升鈣降磷)
血鈣降低刺激PTH分泌。
2.降鈣素(CT)：
由甲狀腺胞旁細(xì)胞合成、分泌，其主要功能是降低血鈣和血磷。
總結(jié)果：降低血鈣、降低血磷。(降鈣降磷)
血鈣升高能刺激降鈣素的分泌，二者呈正比關(guān)系。
3.活性維生素D(1，25-(OH)2-D3)：
在肝和腎的作用下，維生素D3轉(zhuǎn)變成1α，25一(OH)：一D3。
總結(jié)果：升高血鈣、升高血磷。(升鈣升磷)
在正常人體內(nèi)，通過上述三種物質(zhì)的相互制約，相互協(xié)調(diào)，以適應(yīng)環(huán)境的變化，保持血鈣、血磷濃度的相對(duì)恒定。
鈣、磷、鎂測(cè)定的臨床意義
(一)血鈣測(cè)定
血鈣分為游離鈣和結(jié)合鈣。
蛋白結(jié)合鈣含量和血漿白蛋白濃度有關(guān)，如血漿白蛋白明顯下降，非擴(kuò)散性鈣也減少，以致血清總鈣量下降，但因游離鈣不減少，所以臨床上不出現(xiàn)缺鈣癥狀。
1.測(cè)定方法：
(1)離子鈣測(cè)定：離子鈣可采用鈣離子選擇性電極進(jìn)行測(cè)定。
(2)總鈣測(cè)定：血液總鈣測(cè)定方法主要有原子吸收分光光度法、染料結(jié)合法和滴定法等。
其中較普遍應(yīng)用的是絡(luò)合滴定法，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，不需要特殊設(shè)備，用血量少，準(zhǔn)確性符合要求。常用的指示劑有鈣黃綠素與鈣紅。
原子吸收分光光度法使用空氣一乙炔焰，鈣焰的光吸收特征是422.7nm較火焰光度法靈敏度高，但不適宜常規(guī)檢驗(yàn)。離子選擇電極法測(cè)定鈣離子已在臨床應(yīng)用。
比色法有甲基麝香草酚藍(lán)法和鄰甲酚酞絡(luò)合法。
甲基麝香草酚藍(lán)比色法原理：
血清中的鈣離子在堿性溶液中與麝香草酚藍(lán)(MTB)結(jié)合，生成一種藍(lán)色的絡(luò)合物。加入適當(dāng)?shù)?一羥基喹啉，可消除鎂離子對(duì)測(cè)定的干擾，與同樣處理的鈣標(biāo)準(zhǔn)液進(jìn)行比較，可求出血清總鈣的含量。
2.參考值：
血清總鈣：2.25～2.75mmol/L
離子鈣：0.94～1.26mmol/L
3.臨床意義：
(1)血清鈣升高： (高血鈣癥比較少見)
①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，多見于甲狀旁腺腺瘤，x線檢查可見骨質(zhì)疏松等情況。
②甲狀旁腺素異位分泌：
某些惡性腫瘤可以分泌甲狀旁腺素，如腎癌、支氣管癌等，但此種情況如未發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌瘤，則很難診斷。
③惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是引起血鈣升高最常見的原因。
多發(fā)性骨髓瘤，乳腺癌、肺癌等伴有骨轉(zhuǎn)移時(shí)有大量骨質(zhì)破壞，而腎和腸又不能及時(shí)清除過多的鈣，遂引起高血鈣。
④維生素D中毒，長期大量服用維生素D時(shí)而引起。噻嗪類利尿劑、雌激素亦可引起高鈣。
⑤其他：可見于類肉瘤病、腎上腺功能不全、急性腎功能不全、酸中毒、脫水等情況。
(二)血清鈣降低：低血鈣癥臨床上較多見，尤多見于嬰幼兒。
①甲狀旁腺功能低下：
可見于原發(fā)性甲狀旁腺功能低下、甲狀腺切除手術(shù)后、放射性治療甲狀腺癌時(shí)傷及甲狀旁腺等情況。
血清鈣可降到1.75 mmol/L以下，血磷可增高。
②維生素缺D缺乏：
常見原因有食物中維生素D缺乏，陽光照射少，消化系統(tǒng)疾患導(dǎo)致維生素D缺乏。
嬰幼兒缺乏維生素D可引起佝僂病，成人引起骨軟化病。
③新生兒低血鈣癥：是新生兒時(shí)期常見驚厥原因之一。多發(fā)生于生后一周內(nèi)
④長期低鈣飲食或吸收不良：
嚴(yán)重乳糜瀉時(shí)，食物中的鈣與未吸收的脂肪酸結(jié)合，生成鈣皂，排出體外，造成低鈣。
⑤嚴(yán)重肝病、慢性腎病、尿毒癥、遠(yuǎn)曲小管性酸中毒等時(shí)血清鈣可下降，
血漿蛋白減低時(shí)可使非擴(kuò)散性鈣降低。
⑥血pH可影響血清游離鈣濃度
酸堿中毒總鈣不變,離子鈣可有改變.
堿中毒離子鈣下降是堿中毒時(shí)產(chǎn)生手足抽溺的主要原因。
酸中毒，pH下降，游離鈣濃度可相對(duì)增加。
(二)血磷測(cè)定
血漿中磷3/4為有機(jī)磷，1/4為無機(jī)磷。
無機(jī)磷主要以磷酸鹽形式存在，構(gòu)成血液的緩沖系統(tǒng)。
血磷濃度不如血漿鈣穩(wěn)定
嬰幼兒時(shí)期血磷高是由于處于成骨旺盛期，堿性磷酸酶活性較高所致，成人血磷也有一定的生理波動(dòng)
1.測(cè)定方法：
血清無機(jī)磷的測(cè)定方法一般有磷鉬酸法、染料法和酶法。
磷鉬酸法是血清中無機(jī)磷與鉬酸鹽結(jié)合形成磷鉬酸化合物，再用還原劑將其還原成鉬藍(lán)進(jìn)行比色測(cè)定。
染料法如孔雀綠直接顯色測(cè)定法。雖非常敏感，但影響因素多，顯色不穩(wěn)定，重復(fù)性也較差，不能用于常規(guī)檢驗(yàn)。
酶法是一個(gè)偶聯(lián)反應(yīng)，參與反應(yīng)的酶有糖原磷酸化酶、葡萄糖磷酸變位酶及葡萄糖6-磷酸脫氫酶，反應(yīng)中使NADP+還原成NADPH，形成 NADPH在340nm波長下測(cè)定其吸光度，該方法不受有機(jī)磷酸酯的干擾。
2.參考值：血清磷：0.81～1.45mmol/L
3.臨床意義：
(1)血清無機(jī)磷升高
①甲狀旁腺功能減退：
可見于原發(fā)性甲狀旁腺功能減退、繼發(fā)性甲狀腺功能減退(如甲狀腺手術(shù)不慎傷及甲狀旁腺)以及假性甲狀旁腺功能低下，由于尿磷排出減少，使血磷升高。
②慢性腎功能不全：
腎小球?yàn)V過率下降，腎排磷量減少，血磷上升，血鈣降低。
③維生素D中毒：
由于維生素D的活性型促進(jìn)溶骨，并促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收，以及腎對(duì)磷的重吸收，因此維生素D中毒時(shí)伴有高血磷。
④其他：血磷升高還可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、肢端肥大癥、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、嚴(yán)重急性病、饑餓等情況。
(2)血清無機(jī)磷減低：
可由于小腸磷吸收減低、腎排磷增加、磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等原因引起。可見于下述情況：
①原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：
都可使無機(jī)磷隨尿排出增多，造成低血磷。
②維生素D缺乏：
可使小腸磷吸收降低，尿排磷增加，導(dǎo)致低血磷，可見于佝僂病、軟骨病等。
③腎小管病變?nèi)鏔anconi綜合征，腎小管重吸收功能障礙，尿磷排泄量增加，血磷下降。
(三)血鎂測(cè)定
鎂主要存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)含量僅次于鉀的陽離子。
鎂和鈣有許多相似的生理功能，鈣、鎂之一發(fā)生紊亂時(shí)，另一個(gè)也常有紊亂，例如，低血鎂癥常同時(shí)有低血鈣癥。
1.測(cè)定方法：
鎂的測(cè)定多采用化學(xué)法：
該復(fù)合物呈色穩(wěn)定可達(dá)半小時(shí)之久，吸收峰為520nm。本法顯色性好、穩(wěn)定，操作簡便、快速,適合手工和上機(jī)操作。
②達(dá)旦黃比色法：鎂在氫氧化鈉介質(zhì)中生成氫氧化鎂膠體粒子，后者和達(dá)旦黃結(jié)合呈橘紅色，其顯色強(qiáng)度和鎂的濃度成正比。
③甲基麝香草酚比色法：鎂可與甲基麝香草酚染料結(jié)合成藍(lán)紫色復(fù)合物，根據(jù)顏色深淺比色定量。
2.參考值：血清鎂：0.74～1.0 mmol/L，男性略高于女性。
3.臨床意義：
(1)血清鎂升高：
①腎功能不全，特別是在少尿、無尿時(shí)期，由于腎清除功能降低，血漿及紅細(xì)胞內(nèi)酶含量均增高，可出現(xiàn)高鎂血癥。
③他:甲低、Addisan病、多發(fā)性骨髓瘤、嚴(yán)重脫水及用鎂劑治療過量時(shí)等情況。
血鎂增高可出現(xiàn)鎂中毒癥狀，如深部腱反射消失、肌肉癱軟、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，血鎂過高時(shí)可發(fā)生心臟驟停。
(2)血清鎂減低：
和高血鎂比較，低血鎂較為多見。且常伴有性電解質(zhì)紊亂。
①鎂攝入量不足，如禁食、嘔吐、慢性腹瀉、消化吸收不良，
②尿排鎂量過多，如腎功能不全多尿期，服用利尿劑等情況。
③甲狀旁腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮癥、糖尿病酸中毒時(shí)也可出現(xiàn)血鎂降低，
④使用氨基糖甙類抗生素促進(jìn)鎂的丟失，
⑤高血鈣時(shí)增加尿鎂排出，術(shù)后輸液期血清鎂可暫時(shí)下降。
需要注意的是低血鎂時(shí)臨床癥狀可能不顯著，亦難以確定。而且低血鎂患者常同時(shí)伴有水和電解質(zhì)紊亂，例如，低血鎂時(shí)可有低鈣、低鈉、低磷等同時(shí)存在，低血鎂和低血鈣癥狀相似，不易區(qū)分，所以有懷疑時(shí)應(yīng)進(jìn)行血鎂測(cè)定。
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