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外科主治醫(yī)師章節(jié)考點(diǎn)：攣縮性瘢痕治療
攣縮性疤痕是以肢體或器官的功能受到影響而劃分的一類疤痕。它不僅有明顯的功能障礙，也存在明顯的外觀改變。多見于深度燒傷愈合后，疤痕深而厚且范圍較大。由于疤痕的收縮，常導(dǎo)致外形改變和功能障礙。長(zhǎng)期的疤痕攣縮還可影響骨骼、肌肉、血管、神經(jīng)等組織的發(fā)育。
疤痕手術(shù)中，攣縮性疤痕修復(fù)難度較高,這種疤痕不僅造成外形缺陷，還可由于疤痕攣縮而導(dǎo)致功能障礙和畸形，因此松解攣縮是攣縮性疤痕手術(shù)的關(guān)鍵。
手術(shù)治療
一般攣縮性疤痕手術(shù)要順皮紋作切口，當(dāng)皮膚有缺損，縫合張力大時(shí)應(yīng)采用“Z”字成形術(shù)，修復(fù)創(chuàng)面。手術(shù)治療攣縮性瘢痕，包括注意選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，徹底解除攣縮，妥善修復(fù)創(chuàng)面，和進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)后處置等步驟。
手術(shù)時(shí)間，一般不宜過(guò)早，應(yīng)待瘢痕穩(wěn)定，已進(jìn)入成熟階段，基底松動(dòng)后進(jìn)行。過(guò)早手術(shù)，正常解剖層次由于瘢痕粘連，往往不甚清晰，易發(fā)生誤傷，且出血也較多。但如在眼瞼或口周等部位，為了保護(hù)視力或解決進(jìn)食困難時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。在燒傷的后期修復(fù)治療中，對(duì)發(fā)生于功能部位的瘢痕攣縮，多主張?jiān)缙谑┬惺中g(shù)，以免出現(xiàn)繼發(fā)畸形，尤其是兒童時(shí)期。在等待手術(shù)時(shí)機(jī)期間，如為四肢關(guān)節(jié)部位的攣縮瘢痕，應(yīng)指導(dǎo)傷員進(jìn)行積極的功能活動(dòng)鍛煉，并輔以按摩、理療、體療等，以阻止攣縮的進(jìn)展，促進(jìn)瘢痕的軟化松動(dòng)，和防止關(guān)節(jié)的僵化。
徹底解除攣縮，是手術(shù)治療的關(guān)鍵步驟。四肢部位宜在充氣止血帶下進(jìn)行，可以減少出血，使手術(shù)野清晰，加快手術(shù)進(jìn)度。經(jīng)與攣縮縱軸相垂直的切口起始松解，循瘢痕和正常組織的分層層次逐步進(jìn)行剝離。在此過(guò)程中，由助手扶持，保持?jǐn)伩s的緊張狀態(tài)，以利手術(shù)操作.隨見創(chuàng)面不斷擴(kuò)大，直至攣縮完全解除。其問(wèn)，在四肢部位，有時(shí)還需行肌腱延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)囊的切開、關(guān)節(jié)韌帶的切除等輔助性手術(shù)，才能達(dá)到充分的松解。松解中可以順勢(shì)施加適當(dāng)外力，但切忌用暴力牽拉，強(qiáng)求關(guān)節(jié)復(fù)位，以免發(fā)生神經(jīng)、血管等軟組織的撕裂傷。確實(shí)無(wú)法復(fù)位者，可據(jù)情行術(shù)后牽引，或關(guān)節(jié)成形或融合術(shù)。復(fù)位后如不穩(wěn)定，小關(guān)節(jié)可穿入克氏針作2~3周的短期制動(dòng)。較大關(guān)節(jié)，則須手術(shù)后用石膏繃帶制動(dòng)保持。瘢痕應(yīng)以全部切除為原則，但如面積過(guò)大或供皮區(qū)受限時(shí)，也可在充分松解攣縮的前提下大部切除。位于關(guān)節(jié)兩側(cè)的創(chuàng)緣，如不在側(cè)中線時(shí)，須切成鋸齒狀。
非手術(shù)治療
擦皮法
將清涼劑涂于患處，使皮膚麻木，并使其表面固定，然后用一個(gè)可旋轉(zhuǎn)的鑲有細(xì)小的工業(yè)用鉆石的不銹鋼輪進(jìn)行打磨。疤痕突出的邊緣可被磨光，底部同樣也可受到打磨，這樣中央部位增多，整修皮膚表面變平。
化學(xué)去皮法
輕度或者表面去皮——只是輕輕除去皮膚細(xì)胞的最上層——用三氯乙酸或者a-羥基酸處理。對(duì)于很嚴(yán)重的粉刺，醫(yī)生們使用苯酚去皮法，這通常要由整容外科醫(yī)生實(shí)施全身麻醉。對(duì)于一般的疤痕，你可以讓醫(yī)生進(jìn)行三氯乙酸去皮法處理。
新四聯(lián)療法
攣縮性疤痕時(shí)治療關(guān)鍵時(shí)松解攣縮。針對(duì)攣縮性疤痕可以采用新四聯(lián)療法非手術(shù)綜合療法治療。通過(guò)脈沖波導(dǎo)入藥物、松解疤痕纖維結(jié)締組織，組織軟化變平;外用祛疤藥物促進(jìn)疤痕消退，促進(jìn)表皮再生;內(nèi)服抗疤痕中成藥，調(diào)理體質(zhì)。
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