大病醫(yī)保報(bào)銷范圍有哪些規(guī)定？
大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
針對(duì)一些特別貴的大病，我國將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新政要點(diǎn)：
一，保障對(duì)象
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。
二，資金來源
從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
三，保障標(biāo)準(zhǔn)
患者以年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。
四，保障水平
保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%;原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
五，承辦方式
政府部門確定報(bào)銷等政策，通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
不額外增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)
據(jù)了解，當(dāng)前，我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委近日表示，開展大病保險(xiǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。
大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的`合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。
這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。
商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)
按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。
承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。
同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。
大病醫(yī)保報(bào)銷范圍
大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%;大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍有一點(diǎn)很重要，就是參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%;一個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)最高報(bào)銷額40萬元。
除卻以上情況的介紹，但也有一些例外，不屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍：
第一，未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);
第二，患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購買商業(yè)意外傷害保險(xiǎn));
第三，因本人違法造成傷害的;
第四，因責(zé)任事故引起食物中毒的;
第五，因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);
第六，因醫(yī)療事故造成傷害的;
第七，按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的(推薦購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))。
根據(jù)以上情況的介紹和描述，大病醫(yī)療的保險(xiǎn)范圍有限，對(duì)于一些突發(fā)事件和和意外情況處理不到位，但是這種情況又是客觀存在出現(xiàn)的，針對(duì)此種情況合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司指出，應(yīng)該根據(jù)個(gè)人實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況，購買適合自己的人身意外保險(xiǎn)，有效填補(bǔ)大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍賠付問題。
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