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《淮安市基本醫療保險門診特定項目管理辦法》2015施行
《淮安市基本醫療保險門診特定項目管理辦法》今年起施行
1月8日訊 昨日，記者從市醫保中心了解到，我市自今年1月1日起施行《淮安市基本醫療保險門診特定項目管理辦法》，對基本醫療保險門診特定項目實行統一管理，門診特定項目的范圍擴大，全市統一增至15類，同時對門診特定項目的起付標準和費用額度也作了統一規定。
門診特定項目增至15類
什么是門診特定項目?“是不是‘門特項目’，首先要經過參保地醫療保險經辦機構審核。”據市醫保中心工作人員金大勇介紹稱，“門特項目”是指，經確認在門診治療的費用可以列入職工或城鎮居民基本醫療保險統籌基金(含補充醫療保險基金)的疾病。”一般情況下，門診特定項目有診斷明確、治療周期長、醫療費用高等特點。
從今年起，屬于我市門診特定項目的疾病有15類，分別是：惡性腫瘤門診放化療、系統性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術后抗排異反應治療、慢性肝炎(含肝硬化)、支架術后抗凝治療(一年)、冠心病、高血壓(很高危)、重度糖尿病、精神類疾病、惡性腫瘤術后、結核病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤內分泌治療、帕金森病。
“新辦法最大的變化就是進一步擴大了門診特定項目的范圍。”金大勇以市區舉例稱，原管理辦法中規定的是12類“門特”項目，新辦法在原來基礎上新增了再生障礙性貧血、惡性腫瘤內分泌治療、帕金森病這3類病種。
患者就醫實行“三定”管理
新辦法中規定，門診特定項目患者，門診就醫需要“定醫療機構、定診療范圍、定費用額度”。
其中，“定醫療機構”是指，參保患者需要在基本醫療保險定點醫療機構范圍內就醫，若參保患者在異地居住或工作，在一個自然年度內，應到備案時指定的一家異地定點醫療機構就診;“定診療范圍”是指，花費的藥品費、治療費、檢查費等醫療費用，應在江蘇省基本醫療保險藥品目錄的規定內，如不在目錄內，其費用醫療保險統籌基金不予支付;“定費用額度”則意味著，參保患者在門診特定項目政策規定內的醫療費用，在起付標準以上、定額標準以內的，可以由醫療保險統籌基金按照本地相應等級醫療機構住院報銷比例予以支付;當年超過定額標準的部分，醫療保險統籌基金則不給予支付。
那么，新辦法中規定的，門診特定項目的起付標準和定額標準分別是多少?據介紹，門診特定項目的起付標準統一為：精神類疾病300元，其他病種750元。在一個自然年度里，再生性障礙性貧血的定額標準是15000元，支架術后抗凝治療(一年)是10000元，惡性腫瘤內分泌治療是8000元，冠心病、高血壓(很高危)、重度糖尿病、精神類疾病、惡性腫瘤術后均是3000元，結核病是2000元。而對于惡性腫瘤門診放化療、系統性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術后抗排異反應治療，以及在傳染病醫院或縣(區)醫院傳染科收治的慢性肝炎(含肝硬化)等“門特項目”醫療費用與住院醫療費用之和，在醫療保險統籌基金最高支付限額之內，按照規定比例給予支付。
如何申請門診特定項目待遇?
“參保者首先要向參保地的定點醫療機構提出書面申請，并由定點醫療機構相關科室的醫生填寫診斷依據、治療用藥方案，經醫院醫療保險科初審同意，報參保地醫療保險經辦機構。”金大勇告訴記者，醫療經辦機構將會對申報的材料進行評審鑒定，建立門診特定項目管理檔案。“原則上，門診特定項目在每年底評審鑒定一次。”
另據了解，如果參保人患有其他診斷明確、治療周期長、門診費用高但不在規定的15類病種的特殊疾病，可以按規定程序申報，在年度評審時提交專家鑒定。“原則上，市直參保人在三級以上綜合醫院申報，縣區參保人在二級以上綜合醫院申報。”經過鑒定、審核確認后，政策范圍內門診醫療費用的定額標準是3000元。
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