2016榆林城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保新規(guī)定解讀
榆林市醫(yī)療保險服務(wù)中心與延安大學(xué)附屬醫(yī)院簽訂了《榆林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》，這標(biāo)志著榆林市與延安市實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算。
據(jù)了解，榆林市民在延安市異地就醫(yī)即時結(jié)算的范圍為：納入市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保職工和參保居民按規(guī)定在轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院首診就醫(yī)需外出診療并辦理了轉(zhuǎn)診登記的;納入市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保職工和參保居民辦理了異地安置手續(xù)的;參保職工個人賬戶刷卡支付。未辦理異地安置及轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員不納入異地住院結(jié)算范圍。
即日符合條件的參保人員持醫(yī)保證、醫(yī)保卡、身份證和轉(zhuǎn)診單等有效證件，經(jīng)相關(guān)醫(yī)院醫(yī)保科審核后辦理入院手續(xù)并交納一定數(shù)額的押金，出院時在醫(yī)院醫(yī)保科直接進(jìn)行費用審核結(jié)算，只需支付應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)部分的費用。
同時，根據(jù)中省市關(guān)于異地就醫(yī)即時結(jié)算工作的要求，榆林市從2013年以來即著手開展了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算工作，2013年11月在各級部門的大力支持和配合下，搭建了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算信息平臺，實現(xiàn)了與西安市20余個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，遍布西安市區(qū)，滿足了參保人員的就醫(yī)需求。截至2015年底，榆林市市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保職工實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算2752人次，報銷支出醫(yī)療費用3841萬元。
此次，榆林市與延安市實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)即時結(jié)算后，有效解決了過去參保人員就醫(yī)報費墊資和來回跑腿的問題，是異地就醫(yī)即時結(jié)算范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，為下一步榆林市在周邊地區(qū)開展跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算工作奠定了基礎(chǔ)。
相關(guān)說明
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
參加人員
按照《國務(wù)院關(guān)于建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟(jì)也包括非國有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。
但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，國家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險。
農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險嗎?
勞動和社會保障部《關(guān)于貫徹兩個條例擴(kuò)大社會保障覆蓋范圍加強(qiáng)基金征繳工作的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕10號)規(guī)定，農(nóng)民合同制職工參加單位所在地的社會保險，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立基本醫(yī)療保險個人帳戶。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。
個人繳費
首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的個人基本醫(yī)療保險繳費率，一般為工資收入的2%。其次，由個人以本人工資收入為基數(shù)，按規(guī)定的當(dāng)?shù)貍�人繳費率繳納基本醫(yī)療保險費。個人繳費基數(shù)應(yīng)按國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計口徑為基數(shù)，即以全部工資性收入，包括各類獎金、勞動收入和實物收入等所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個人繳費率，即為本人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。第三，個人繳費一般不需個人到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。
繳費基數(shù)
基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)是用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費基數(shù)，職工以本人上年工資收入為繳費基數(shù)。職工工資收入高于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300%的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的300%為繳費基數(shù)。
建立賬戶
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規(guī)定，個人帳戶的注入資金來自于個人繳費和單位繳費兩部分：個人繳費的全部記入個人帳戶，單位繳費的一部分記入個人帳戶。單位繳費一般按30%左右劃入個人帳戶。但由于每個年齡段職工的醫(yī)療消費支出水平存在很大差別，因此在統(tǒng)籌地區(qū)確定單位繳費記入每個職工劃入帳戶比例時，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費劃入個人帳戶的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統(tǒng)籌基金的`注入資金主要來自單位繳費部分。單位繳費用于劃入個人帳戶后剩余的部分即為統(tǒng)籌基金的資金。
賬戶處理
職工個人醫(yī)療保險帳戶的本金和利息均歸職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。因此，參加基本醫(yī)療保險的職工死亡后，其個人醫(yī)療帳戶仍有余額的，可作為遺產(chǎn)，由其親屬按《繼承法》規(guī)定實施繼承。同時，其個人醫(yī)療帳戶臺帳、《職工醫(yī)療社會保險手冊》由醫(yī)療社會保險機(jī)構(gòu)收回注銷。
定點醫(yī)療
根據(jù)勞動保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)的規(guī)定，參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
除獲得定點資格的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至 5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。
參保人員對選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
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