職工醫保報銷比例+石家莊

時間：2020-08-31 11:37:52 醫療保險我要投稿

職工醫保報銷比例+石家莊

　　石家莊職工醫保報銷比例是怎樣的?鑒于不少的石家莊市民為此很感興趣，下面為大家整理了相關的內容，以供參考!

職工醫保報銷比例+石家莊

　　居民醫保市區起付段標準為：一級醫療機構(含社區衛生服務中心)住院為400元，二級醫療機構住院為600元，三級醫療機構住院為900元。

　　起付段以下費用由個人自付，起付段以上費用按醫療機構的級別確定不同的報銷比例。市區住院醫藥費報銷比例分別為：一級醫療機構(含社區衛生服務中心)為70%，二級醫療機構為60%，三級醫療機構為50%。城鎮居民連續參保繳費滿5年的，每增加一年，報銷比例提高0.5%，最高可增加10個百分點。

　　對市區參保居民來說，一個年度內居民基本醫保基金支付醫療費的最高限額為25000元。超過醫保基金最高支付限額以上的費用，由大額醫保賠付60%，一個年度內最高賠付75000元。

　　職工醫保的各級起付段比居民醫保略高些，報銷比例最多在85%，比居民醫保高。

　　為規范參保職工慢性病病種(以下簡稱慢性病)門診就醫，結合本市基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)管理實際，制定本辦法。

　　一、慢性病病種的范圍

　　本辦法所指慢性病包括下列病種：1.慢性心力衰竭(Ⅱ級及以上);2.高血壓(具有心、腦、眼底、腎、血管損害合并癥之一);3.冠心病;4.慢性肝炎;5.肝硬化;6.慢性腎衰竭(未達到透析程度);7.再生障礙性貧血;8.糖尿病(具有心、腦、腎、眼底、血管、神經損害合并癥之一);9.系統性紅斑狼瘡(多系統受累);10.類風濕關節炎(關節嚴重變形、功能受限);11.腦血管病(具有偏癱、失語等神經功能缺損體征);12.重性精神病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙);13.股骨頭壞死;14.肺結核;15.血友病。

　　二、病種認定

　　參保職工患慢性病需認定的，應填寫《石家莊市城鎮職工基本醫療保險慢性病病種認定表》，由用人單位醫療保險專管員根據慢性病診斷標準初審把關，憑二級及以上的協議醫療機構出具的診斷證明、病歷及相關資料，于每月10日前向同級醫療保險經辦機構申報。同級經辦機構應及時受理，在15個工作日內給予認定，辦理備案手續，核發慢性病就醫證。慢性病患者從辦理病種認定手續的次月起享受待遇。肺結核認定有效期為一年，期滿后重新認定。

　　參保職工對認定結果有異議的，應在收到認定通知之日起15個工作日內，向醫保主管部門申請重新認定。

　　三、就醫及醫療費支付

　　(一)參保職工可選擇一家協議醫療機構作為自己診治慢性病和普通病門診定點，一定一年不變。慢性病就醫，應憑慢性病就醫證、社會保障卡(醫療保險IC卡)、病歷本就醫。協議醫療機構應因病施治，嚴格區分和使用診治慢性病病種的診療項目及藥物，不得將不屬于診治所患慢性病病種的費用列入基本醫保統籌基金支付范圍。

　　(二)基本醫保統籌基金支付慢性病和普通病共用一個起付標準，報銷比例按普通病種報銷比例執行。

　　(三)慢性病門診醫療費，實行限額管理：高血壓、冠心病、慢性肝炎、類風濕關節炎、腦血管病、重性精神病、股骨頭壞死、肺結核限額為每人每年1500元;血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性腎衰竭、再生障礙性貧血、糖尿病、系統性紅斑狼瘡限額為每人每年2500元。

　　(四)慢性病門診醫療費，由個人自付部分直接與定點醫療機構結算，統籌基金支付部分記賬結算。記賬的醫療費由同級經辦機構負責與協議醫療機構結算。結算辦法由同級經辦機構制定。

　　(五)常駐外地在職職工和易地安置退休人員，應憑居住地縣級及以上定點醫療機構出具的診斷證明、病歷及相關資料，于每月10日前，由用人單位向同級經辦機構申報認定病種手續。患慢性病和普通病應在居住地本人所選擇的基本醫保定點醫療機構中選擇一家作為門診定點醫療機構，醫療費由個人墊付，次年初由用人單位負責按規定向同級經辦機構申請報銷。

　　附件2

　　石家莊市城鎮職工基本醫療保險

　　特殊病病種門診就醫及醫療費管理辦法

　　為規范特殊病病種就醫和醫療費管理，聯系本市基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)管理實際，制定本辦法。

　　一、特殊病病種的范圍

　　(一)需門診放化療的惡性腫瘤(含白血病、腦瘤);

　　(二)需門診透析的慢性腎衰竭;

　　(三)需門診抗排異治療的器官移植術后。

　　二、特殊病病種的認定

　　參保職工患特殊病病種后，于每月10日前由所在單位憑下列資料向同級經辦機構申請認定。

　　(一)病歷資料:

　　1.惡性腫瘤：住院或門診病歷記錄、影像學檢查報告、病理學檢查報告或細胞學檢查報告復印件。如無病理學檢查報告或細胞學檢查報告，須醫生在診斷證明上注明原因。

　　2.慢性腎衰竭：住院或門診病歷記錄、腎B超報告、透析記錄、相關化驗報告單復印件。

　　3.器官移植術后：全部住院病歷復印件。

　　(二)具備相應資質的'二級及以上級別醫療機構開具的診斷證明，同時需醫療機構醫保科加蓋醫保專用章。

　　(三)《石家莊市城鎮職工基本醫療保險特殊病病種認定表》。

　　經辦機構對申報病種診斷和治療明確、依據充分的，在15個工作日內給予認定;對診斷或治療依據不足的，不予認定。認定后發放《石家莊市城鎮職工基本醫療保險特殊病病種就醫證》(以下簡稱《就醫證》)。

　　參保職工對認定結果有異議的，應在收到認定通知之日起15個工作日內，向醫保主管部門申請重新認定。

　　三、特殊病病種的認定有效期限

　　特殊病病種認定后，自當月起享受使用基本醫保統籌基金支付門診醫療費待遇，有效期一年。一年后仍需門診放化療、透析或抗排異治療的，憑放化療方案、透析記錄或抗排異用藥記錄以及指定協議醫療機構出具的相應診斷證明再行申報。

　　四、就醫管理

　　(一)特殊病種就醫實行定點診治。參保職工患特殊病種應在限定的協議醫療機構范圍內選擇一家，作為本人門診的定點醫療機構，一定一年不變。限定的醫療機構為：1.器官移植為具備資質的二級及以上醫療機構;也可在選定的定點醫療機構檢查后，到同級經辦機構指定的協議零售藥店購藥;2.慢性腎衰竭為具備透析條件的協議醫療機構;3.惡性腫瘤為二級及以上有腫瘤科的協議醫療機構或經辦機構指定的有腫瘤科的一級協議醫療機構。

　　(二)患特殊病種的參保職工應持《就醫證》、社會保障卡(醫療保險IC卡)和醫療保險病歷本到本人定點醫療機構診治。

　　(三)協議醫療機構應因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，嚴格執行基本醫保統籌基金支付特殊規定病種費用范圍。

　　(四)常駐外地和易地安置參保職工認定特殊病種后，應到本人所在地選定的定點醫療機構診治。

　　五、基本醫保統籌基金支付特殊病病種費用范圍

　　(一)惡性腫瘤

　　1.放療費用;2.抗腫瘤藥品費用;3.保肝藥品費用;4.治療白細胞減少藥品費用;5.止痛藥品費用;6.針對所患惡性腫瘤進行的化驗檢查費用;7.相應一次性醫用材料和治療費用。

　　(二)慢性腎衰竭

　　1.透析的費用(血液透析項目費用仍執行捆綁價格)。

　　2.提升紅細胞類：初始血液血紅蛋白低于8g/L的，可使用血液制品(全血、血漿或紅細胞成份血);初始血液血紅蛋白低于10g/L的，可以使用促紅細胞生成素。

　　3.補鐵制劑：血清鐵蛋白≤200ug/ml或鐵蛋白飽和度≤20%的，可使用硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵和蔗糖鐵。

　　4.補鈣制劑：血清鈣低于正常值或血磷高于正常值的，可補充葡萄糖酸鈣和碳酸鈣。

　　5.維生素D：Ipth(甲狀旁腺激素)超過正常值3倍的，可使用阿法骨化醇、骨化三醇。