青海出臺制度促2017年商業醫保規范
近日，青海省人社廳制定出臺了《青海省城鄉居民基本醫療保險委托商業保險公司參與經辦服務年度考核辦法(試行)》和《青海省城鄉居民大病醫療保險年度考核辦法(試行)》。今天我們就一起來看看相關資訊吧!
青海出臺制度促2017年商業醫保規范
《辦法》明確，城鄉居民大病醫保經辦服務年度考核重點是商保公司政策執行、基金管理、醫療費用管控、工作人員配備、經辦服務窗口設置、待遇支付、外傷調查、經辦業務流程、網絡系統建設和信息安全、檔案管理、報表報送、參保人員和定點醫療機構滿意度及投訴舉報案件辦理等內容。考核工作將采取日常抽查、平時檢查、商保公司自查與考核組年終全面檢查相結合的方式進行。各市(州)人社部門受省人社部門委托同步開展本地區考核工作，考核標準全省統一。省、市(州)考核組按照考核分值分別占綜合評定分值40%和15%的規定，合理確定經辦商保公司年度工作考核得分。
自2012年12月，青海省率先啟動實施城鄉居民大病醫療保險工作以來，通過創新經辦服務模式，采取面向社會公開招標、政府購買服務的方式，將城鄉居民大病醫療保險工作交由商業保險機構經辦，不斷完善政策制度，逐步規范經辦服務，及時兌付醫保待遇，城鄉居民大病醫保制度運行良好。
延伸閱讀
青海省擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案(暫行)
(2012年10月)
為進一步擴大我省城鄉居民大病醫療保險，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)精神，結合我省實際，制定如下實施方案。
一、 總體要求
堅持政府主導和市場機制相結合，充分發揮商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病醫療保險，提高大病醫療保險的運行效率、服務水平和運行質量，切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。
二、籌資機制
(一)籌資標準。參加城鄉居民醫保(包括城鎮居民醫保和新農合)的參保參合人員，按人均年50元的標準統籌城鄉居民大病醫療保險資金。根據實際情況，可實行動態調整。
(二)資金來源。從城鄉居民醫保基金中按統籌標準劃轉大病醫療保險資金。有結余的地區，先利用結余統籌大病醫療保險資金;結余不足或無結余的地區，從城鄉居民醫保統籌基金中支出。
(三)統籌層次。城鄉居民大病醫療保險實行省級統籌，分級實施，有效提高抗風險能力。
三、保障內容
(一)保障對象。大病醫療保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合參保參合人員。
(二)保障范圍。參保參合城鄉居民住院醫療費用按現行醫保政策常規報銷后，對個人負擔的合規醫療費超過大病醫療保險起付標準的給予再次報銷。但以下項目不列入大病醫療保險資金補償范圍：
1.零售藥店購藥和門診(含門診慢性病、門診特定項目等);
2.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;
3.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
4.超過省、州(地、市)價格部門規定的醫療服務價格收費標準;
5.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;
6.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目。
(三)保障水平。全省參保參合的城鄉居民住院費用按現行醫保政策規定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的，納入大病醫療保險，按實際發生的醫療費進行報銷。按照“基本醫保+大病醫療保險+醫療救助”方式，使城鄉居民住院費用實際支付比例達到80%;民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%，由民政部門按相關醫療救助政策兌現。
四、支付方式
(一)資金支付。各州(地、市)級城鄉居民醫保經辦機構籌集的大病醫療保險資金劃轉到省級醫保經辦機構，大病醫療保險資金的.85%由省級醫保經辦機構向商業保險機構一次性劃轉，其余15%作為年度考核暫留款，經考核后再予以結算。商業保險機構每月30日前，將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構。
(二)結算方式。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準的，商業保險機構及時給予補償大病醫療保險費用;單次住院合規的自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，商業保險機構在結算年度末給予一次性補償。
(三)建立風險調節基金。商業保險機構運行成本及盈利超過保險合同規定部分劃轉到省級醫保經辦機構，建立大病風險調節基金，大病醫療保險資金的利息納入大病風險調節基金，用于調節地區間大病醫療保險資金平衡、結轉至下一年度支付大病醫療費用及以后年度的政策性虧損。
五、承辦方式
(一)確定承辦主體。政府通過公開招標方式確定承辦大病醫療保險的商業保險機構。商業保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，要依法投標，承擔經營風險，自負盈虧，承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。
(二)實行合同管理。同級政府委托本級人力資源社會保障和衛生部門與中標的商業保險機構簽署保險合同，合作期限原則不低于3年。因違反合約或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可提前終止或解除合作，并依法追究責任。省人力資源社會保障、衛生部門要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，對政策性虧損要建立相應的動態調整機制。
(三)提升管理服務水平。商業保險機構要加強與城鄉居民醫保經辦服務和醫療機構的銜接，提供“一站式”服務，患者出院時醫療費用即時結報，確保群眾方便、及時享受大病醫療保險待遇。要規范資金管理，承辦大病醫療保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構要建立大病醫療保險信息系統，實現信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能，完善服務流程，簡化報銷手續。商業保險機構要發揮網絡優勢，提供異地結算等服務。
六、監督管理
(一)加強對商業保險機構的監管。人力資源社會保障、衛生部門要建立考核制度，按照協議和考核目標對商業保險機構年終進行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險機構履約合同，維護參保人信息安全，加強償付能力和市場行為的監管力度，對違法違約行為及時處理。財政、保監和審計等部門，要各負其責，做好相關的監督檢查工作，確保大病醫療保險工作平穩運行。
(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。由省級衛生行政部門牽頭，人力資源社會保障等部門配合，制定大病單病種限額方案;承擔大病醫療保險的商業保險機構，依據大病單病種限額方案，補償大病患者的醫療費用。各級衛生、人力資源社會保障部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要與衛生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。
(三)建立社會多方參與的監管制度。各相關部門要將與商業保險機構簽訂協議情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病醫療保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
七、實施步驟
2012年11月底前，省人力資源社會保障、衛生、民政、保監等部門要完成大病醫療保險招投標、合同協議、考核評估制度等相關工作。商業保險機構完成信息網絡、人員培訓、經辦服務能力建設等工作，為全面開展大病醫療保險做好前期準備工作。2012年12月1日起，在全省所有地區全面推開大病醫療保險工作。2013年6月，省相關部門對大病醫療保險工作運行情況進行總結、評估，進一步健全完善大病醫療保險實施方案。
各地區、各部門要充分認識擴大城鄉居民大病醫療保險工作的重要性，進一步加強組織領導，落實責任，密切協作，全力推進;要加強對大病醫療保險政策的宣傳，合理引導社會預期，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為開展大病醫療保險工作營造良好的政策和社會環境。
八、其他
在該《實施方案》實施之前，繼續執行省政府辦公廳轉發省人力資源社會保障廳等部門《關于青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法(試行)的通知》(青政辦〔2012〕87號)。
青海省城鎮職工大病醫療保障實施方案另行制定。
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