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吉林省醫療保險定點醫療機構醫療保險服務醫師管理暫行辦法
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吉林省醫療保險定點醫療機構醫療保險服務醫師管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步加強定點醫療機構管理，規范其醫療保險服務行為，切實維護參保人員醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)等法律、法規和文件精神，結合我省實際情況，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于吉林省各統籌地區醫療保險經辦機構對定點醫療機構從事醫療保險服務醫師(以下簡稱“醫保醫師”)的管理。
第三條 本辦法所稱醫保醫師，是指具有執業醫師或執業助理醫師資格，在定點醫療機構注冊、執業，經醫療保險經辦機構登記備案的醫務人員。
第四條 吉林省社會醫療保險管理局負責全省醫保醫師的綜合管理，各統籌地區醫療保險經辦機構具體負責本統籌地區醫保醫師的考核和日常管理工作。
第二章 資格與職責
第五條 具有執業醫師、執業助理醫師資格，在定點醫療機構執業的醫務人員可獲得醫保醫師資格。
第六條 被衛生行政主管部門吊銷執業醫師、執業助理醫師資格的或被定點醫療機構停止處方權的，其醫保醫師資格隨之取消。
第七條 醫保醫師職責：
(一)熟悉醫療保險政策及管理規定，自覺遵守醫療保險相關法律、法規和政策規定，嚴格履行醫療保險服務協議;
(二)施治時應當認真核對參保人員醫療保險憑證，做到人證相符;
(三)認真書寫參保人員處方、門診病歷、住院病歷等醫療記錄，確保醫療記錄規范、準確、完整;
(四)堅持首診負責制，不得推諉拒收參保病人;
(五)準確落實參保人員醫療保險待遇，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥;
(六)根據需要，各學科領域資深的醫保醫師應承擔醫療保險管理過程中的咨詢、論證工作。
第三章 登記與備案
第八條 醫保醫師實行登記備案制度。定點醫療機構具有執業資格的在崗醫師，經定點醫療機構向當地醫療保險經辦機構登記備案，取得醫保醫師資格。
第九條 取得醫保醫師資格的，由當地醫療保險經辦機構頒發《吉林省醫療保險服務醫師證》，從事醫療保險服務工作。《吉林省醫療保險服務醫師證》由吉林省社會醫療保險管理局統一印制。
第十條 醫療保險經辦機構對醫保醫師實行全省統一編碼管理，編碼規則由吉林省社會醫療保險管理局另行制定。
第十一條 醫保醫師在統籌地區范圍內定點醫療機構之間工作調動的，經醫療保險經辦機構備案后，醫保醫師資格繼續有效。醫保醫師跨統籌地區調動或退休時，原醫保醫師資格終止，由所在定點醫療機構向當地醫療保險經辦機構辦理備案注銷手續。
第十二條 經衛生行政部門許可多點執業的醫師，多點執業的定點醫療機構均要向所在統籌地區醫療保險經辦機構登記備案。
第十三條 本辦法實施后，由非醫保醫師提供醫療保險服務發生的醫療費用，醫療保險經辦機構不予支付(急診、急救除外)。
第四章 考核與管理
第十四條 醫療保險經辦機構建立醫保醫師動態管理機制，開展對醫保醫師服務行為的考核。醫保醫師考核實行積分制。
第十五條 醫保醫師每年度初始積分為10分，考核時根據本年度考核查實的違規情形進行扣分，扣分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。
一個自然年度內，累計扣分滿6分的，暫停醫保醫師資格3個月;滿8分的，暫停醫保醫師資格6個月;滿10分的，暫停醫保醫師資格1年，暫停期限可跨年度執行。
第十六條 下列情形之一的，扣除當年全部積分：
(一)通過編造醫療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫療保險基金的;
(二)為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫藥費用票據，套取醫療保險基金的;
(三)故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫療保險支付疾病按醫保診治的;
(四)采取其他手段，騙取醫療保險基金10000元以上的;
(五)由于工作疏漏，造成醫療保險基金損失金額在50000元以上的。
第十七條 下列情形之一的，每例扣3分：
(一)隱匿、惡意涂改醫療文書、受檢資料的;
(二)拒絕醫療保險經辦機構審核檢查的;
(三)允許參保人員掛床住院或將明顯達不到住院標準的參保人員收治住院的;
(四)為非醫保醫師簽名開具醫保處方、或允許非醫保醫師使用本人醫保醫師名義診治醫保患者的;
(五)拒收或推諉收治范圍內參保病人的;
(六)人為造成參保患者分解住院的;
(七)未經嚴格核實就診緣由，將不屬于醫療保險基金支付范圍納入支付范圍的;
(八) 采取其他手段，騙取醫療保險基金2000元以上、10000元以下的;
(九)由于工作疏漏，造成醫療保險基金損失金額在50000元以下、10000元以上的。
第十八條 下列情形之一的，每例扣1分：
(一)開大處方，或超規定劑量開藥的;
(二)搪塞、拖延提供檢查材料，不配合醫療保險經辦機構審核檢查的;
(三)醫療收費有變通收費、分解收費、濫收費的;
(四)夸大病情或不按實際病情診斷和治療的;
(五)違反診療常規或用藥規范治療的;
(六)對個人自費的項目和藥品不履行告知義務，導致參保人員投訴的;
(七)門(急)診、入出院記錄不真實、不完整、不規范，就診配藥時病歷無記錄或書寫不規范的';
(八)故意曲解醫保政策和管理規定，引起參保人員上訪，造成惡劣影響的;
(九)醫院處方點評結果評定為不合格次數在5次以上的;
(十)未核實參保人員身份，導致冒名診治的;
(十一)采取其他手段騙取醫療保險基金2000元以下的;
(十二)由于工作疏漏，造成醫療保險基金損失金額在10000元以下1000元以上的。
第十九條 醫保醫師被暫停醫保服務資格，年度內期滿恢復的，年度內的扣分仍然有效;恢復資格的時間為下一年度的，執行下一年度的初始積分。
第二十條 醫保醫師被暫停醫保服務資格，期滿恢復后3個月內，被再次暫停服務資格的，暫停服務期限在規定之外延長3年;連續兩次被扣除年度全部積分的，終身不得再取得醫保醫師資格。
第二十一條 定點醫療機構被取消醫保醫師資格人數達到該醫療機構(科室)醫師總數的30%的(醫療機構或科室在5人以下的，比例為50%)，醫療保險經辦機構可以暫停該科室醫療保險服務資格或暫停該定點醫療機構服務協議。
第二十二條 醫療保險經辦機構對醫保醫師考核扣分的，應當書面通知其所在定點醫療機構;暫停取消醫保醫師資格或科室醫保服務的，須提前15天書面告知定點醫療機構，定點醫療機構要妥善做好醫保患者治療交接工作，不得貽誤治療。
第二十三條 醫療保險經辦機構通過設立意見箱、監督投訴電話、網站調查、發放調查問卷等監督措施，及時掌握醫保醫師為參保人員的服務情況;向社會公開監督方式，接受社會監督。
第二十四條 定點醫療機構應及時在顯要位置公布本單位醫保醫師名單，便于參保人員就醫時選擇。
定點醫療機構要依據醫保醫師貫徹執行醫保政策情況、履行醫療保險服務協議情況、醫保服務質量、參保人員滿意度評價等，制定醫保醫師獎懲措施，與年度考核、工資待遇、職稱評聘等掛鉤。
第二十五條 醫療保險經辦機構要建立醫保醫師信息庫，及時更新醫保醫師變動情況，并與醫療保險信息系統相鏈接，醫保醫師考核情況、違規情況要及時記入醫保醫師信息庫。
第二十六條 各統籌地區要建立優秀醫保醫師表彰獎勵制度，由醫療保險經辦機構組織考評。具體表彰辦法由各統籌地區根據本地情況制定。
第二十七條 醫療保險經辦機構應認真履行職責，醫保醫師管理和考核工作要做到公平、公正、公開。
第五章 附 則
第二十八條 工傷保險、生育保險醫師管理參照本辦法執行。
第二十九條 本辦法自發布之日起施行。
第三十條 本辦法由吉林省人力資源和社會保障廳負責解釋。
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