城鎮人員的醫療保險
一、基本醫療保險的概念。 基本醫療保險是國家在既定的社會政策下，通過立法手段，建立醫療保險基金，當社會勞動者患病需要診斷、檢查和治療時，由國家和社會為其提供必要的醫療費用和服務幫助的一種社會保險制度。 靈活就業人員醫療保險是在城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立的以“保大病”為主，享受住院、門診特定項目及指定門診慢性病醫療保險待遇的保險種類（以下統稱為“住院保險”）。它具有參保門檻低，覆蓋面廣，保大病作用強等特點。 二、建立城鎮“住院保險”的目的、意義。 隨著本市經濟體制改革的不斷深化和產業結構的進一步調整，城鎮靈活就業人員及非本市城鎮戶籍從業人員隊伍日益擴大。建立適合其經濟承受能力、滿足其基本醫療需求的醫療保險制度，是健全本市多層次醫療保障體系、落實城鎮各類從業人員基本醫療保障的迫切要求；是完善社會主義市場經濟體制、促進就業和再就業的重要舉措；是維護社會公平、弘揚社會文明的實際行動。 三、建立“住院保險”的原則。 （一）從“保大病”起步，逐步向“統帳結合”過渡。為適應不同群體的經濟承受能力，從“保大病”起步，有利于降低靈活就業人員參加醫療保險的門檻，以較低的`繳費率（4%）盡可能多的吸納靈活就業人員和外來從業人員參保，保障其住院和特殊門診基本醫療需求。 （二）醫療待遇和管理辦法與城鎮職工基本醫療保險保持一致。參加“住院保險”的人員，享受本市城鎮職工基本醫療保險規定的住院和門診特定項目以及指定門診慢性病基本醫療保險待遇，并實行一體化管理。 （三）設立享受待遇的“等待期”。由于靈活就業人員管理松散，參保具有明顯的“自愿性”，為防范靈活就業人員“有病就參保，病愈即退保”等投機參保行為帶來的基金風險，因此，“住院保險”設立了享受待遇的等待期。 四、“住院保險”的適用范圍。 （一）本市城鎮職工基本醫療保險統籌區域內、符合本市基本養老保險參保繳費年齡范圍、并具有本市城鎮戶籍的下列人員： 1、以非全日制、臨時性或彈性工作等形式就業的人員； 2、自由職業者； 3、個體經濟組織業主及其從業人員。 （二）與用人單位（個體經濟組織除外）建立勞動關系的非本市城鎮戶籍從業人員，由用人單位自主選擇整體參加”住院保險”，也可按基本醫療保險規定參加統帳結合模式基本醫療保險。 五、“住院保險”繳費標準。 靈活就業人員參加“住院保險”，應當同時參加重大疾病醫療補助，繳交相應的醫療保險費用。 （一）“住院保險”費：以上年度本市單位職工月平均工資為基數，每人每月按4％的標準繳費。 （二）重大疾病醫療補助金：按每人每月5元的標準繳費。 （三）退休人員過渡性基本醫療保險金：參加住院保險的人員達到法定退休年齡、且符合退休條件的，如果參加住院保險年限不足10年的，在辦理退休時需由用人單位或個人一次性補繳過渡性基本醫療保險金，視同繳交10年基本醫療保險費。繳費標準為上年度本市職工年平均工資的75％，已參保繳納住院保險費的年限相應抵減。用人單位一次性繳交過渡性基本醫療保險金確有困難的，可以經批準按月分期繳交,繳交標準為上年度本市職工月平均工資7.5％。按月繳交最長不超過10年。 社會（即失業期間）申辦退休人員繳納過渡性基本醫療保險金辦法：養老保險繳費年限（含視同繳費年限，下同）在2001年12月1日前滿25年，其過渡性基本醫療保險金由各級政府專項資金全額資助100％；滿20年不滿25年的，由政府資助50％，本人繳交50％；不滿20年的，其過渡性基本醫療保險金全部由個人支付。 在享受政府資助時，原已參加基本醫療保險的年限，以及在原單位解除勞動關系時應計發給其本人的過渡性基本醫療保險金的年限，作相應扣減。應由本人繳納的過渡性基本醫療保險金的年限及其已領取的過渡性基本醫療保險金的年限，以其退休時上年度本市職工月平均工資的7.5％為標準，由其本人相應補足。 六、“住院保險”待遇。 靈活就業人員享受本市城鎮職工基本醫療保險規定的住院、門診特定項目和指定門診慢性病基本醫療保險待遇，并按規定享受重大疾病醫療補助待遇。具體待遇如下： （一）基本醫療保險統籌基金支付范圍：基本醫療保險統籌基金只支付符合本市基本醫療保險《三個目錄》（即：藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及支付標準目錄）規定的醫療費用。 （二）參保人員享受醫療保險待遇的起止時間規定： 1、等待期：參保人員從參保繳費的第7個月起開始享受相應的醫療保險待遇。但下列參保人員從繳費的次月起開始享受醫療保險待遇： （1）“住院保險”實施后3個月內（含3個月）參保的人員。 （2）原已按規定參加本市城鎮職工基本醫療保險，停保后3個月內轉為參加“住院保險”的人員。 （3）符合享受醫療待遇條件期間停止繳費的，在3個月以內補繳、并繼續參保繳費的人員。 2、參保人員停止繳納醫療保險費的，從次月起停止享受醫療保險待遇。 （三）住院醫療待遇：為防范“小病住院侵占統籌基金”的風險，并建立醫療費用分擔機制，基本醫療保險將參保人的住院基本醫療費用分為“四個費用段”，由參保人和醫療保險統籌基金共同分擔。 1、第一段費用——起付標準（俗稱“門檻費用”）：全部由參保人個人支付。具體標準如下： 住院醫療費用統籌基金起付標準一覽表 醫院等級 起付標準（元） 在職職工 退休職工 一級醫院 500 350 二級醫院 1000 700 三級醫院 2000 1400 2、第二段費用——共付費用：是指在住院或門特基本醫療費用中，起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下所對應的應由參保人員和醫保統籌基金按比例共同負擔的基本醫療費用。（即統籌基金和參保人“雙方分擔”費用）：由統籌基金和參保人按以下比例共同分擔： 住院醫療費用雙方分擔比例一覽表 醫院等級 在職職工 退休職工 統籌基金支付 個人支付 統籌基金支付 個人支付 一級醫院 90% 10% 93% 7% 二級醫院 85% 15% 89．5% 10．5% 三級醫院 80% 20% 86% 14%
超過“封頂線”的醫療費用由重大疾病醫療補助金按以下標準支付： 住院醫療費用重大疾病醫療補助金支付標準一覽表 醫療費用段 重大疾病醫療補助金支付比例 個人支付比例 超基本醫保統籌金最高支付限額（封頂線） 費用 按90%比例支付至10萬元 10% 按95%的比例支付至15萬元 5% 支付至15萬元封頂 100% 4、第四段費用——重大疾病醫療補助金最高支付限額：在一個社會保險年度內累計支付最高限額標準為15萬元。 超過重大疾病醫療補助金最高支付限額的醫療費用，由個人支付。 （四）門診特定項目醫療待遇： 1、門診特定項目范圍：患惡性腫瘤進行門診化療、放療；患尿毒癥進行門診透析治療；腎移植術后進行門診抗排異治療；在二、三級醫院急診留院觀察進行的治療；在一級醫院或基層醫療機構開設的家庭病床進行的治療。 2、門診特定項目醫療費的起付標準： （1）患惡性腫瘤進行門診化療、放療，患尿毒癥進行門診透析治療，腎移植術后進行門診抗排異治療，終身只需支付一次1000元的起付標準費用。 （2）在一級醫院或基層醫療機構開設的家庭病床進行的治療，每次起付標準為：在職職工500元、退休人員350元。 （3）在二、三級醫院急診留院觀察進行的治療，全年累計起付標準為：2000元。 3、共付段醫療費的分擔比例、封頂線以及重大疾病醫療補助標準等規定，均與住院醫療費用相同。 （五）指定門診慢性病醫療待遇： 本市醫療保險指定門診慢性病現有：惡性腫瘤化療、放療輔助治療，糖尿病。其醫療費用由基本醫療保險統籌基金按如下標準支付： 1、惡性腫瘤化療、放療輔助治療：屬于規定范圍的輔助治療費用，統籌基金每月最高支付限額為上年度本市職工月平均工資的30%（2005年度為775．5元）。 2、糖尿病：屬于規定范圍的藥品費用，由統籌基金支付70%，每月最高支付限額100元。 （六）其它待遇： 1、繳費年限：參加“住院保險”的繳費年限計算為本市城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。 2、退休待遇：參加“住院保險”的人員退休后，符合本市城鎮職工基本醫療保險相關規定的，可享受退休人員基本醫療保險待遇。 |
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