護(hù)理文書管理制度

時(shí)間：2023-02-24 08:14:45 制度我要投稿

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護(hù)理文書管理制度

　　隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，我們每個(gè)人都可能會(huì)接觸到制度，制度是指在特定社會(huì)范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人之間社會(huì)關(guān)系的一系列習(xí)慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規(guī))、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì)認(rèn)可的非正式約束、國(guó)家規(guī)定的正式約束和實(shí)施機(jī)制三個(gè)部分構(gòu)成。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編為大家整理的護(hù)理文書管理制度，歡迎閱讀與收藏。

護(hù)理文書管理制度

　　護(hù)理文書描述了病員住院的全過(guò)程，是正確分析診斷，治療和護(hù)理的第一首重要依據(jù)，它直接地反映了治療及護(hù)理質(zhì)量。每位護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致地觀察和了解病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行綜合分析，及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)療、護(hù)理提供依據(jù)。為了提高我院護(hù)理文書質(zhì)量，做如下規(guī)定：

　　一、要求

　　1、護(hù)理病歷書寫嚴(yán)格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實(shí)施細(xì)則的基本要求進(jìn)行書寫。

　　2、進(jìn)一步提高全體護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書重要意義的認(rèn)識(shí)，要求護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)，全面落實(shí)。

　　3、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

　　4、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀，項(xiàng)目齊全，字跡工整，清晰，無(wú)錯(cuò)別字，格式正確，無(wú)漏記，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫。

　　5、書寫要實(shí)事求是，對(duì)患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。

　　6、對(duì)于護(hù)理觀察病情描述時(shí)，應(yīng)突出重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對(duì)應(yīng)，能客觀地反映病情變化，護(hù)理措施，執(zhí)行醫(yī)囑情況，治療和護(hù)理效果等。

　　7、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

　　8、每份病歷要求90分以上，全院護(hù)理文書書寫合格率≥95%。

　　二、檢查方法

　　1、要求各科護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組成員，對(duì)本科室護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查，每周一次，有記錄。

　　2、護(hù)理部組織每季度抽查歸檔病歷（每個(gè)科室10份）進(jìn)行集中檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，并做好記錄，提出改進(jìn)措施。

　　3、每月院護(hù)理文書質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運(yùn)行病歷抽查的結(jié)果，有記錄，評(píng)價(jià)及反饋措施。

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