DRGS在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的作用

DRGS在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的作用

　　為解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中出現(xiàn)的次均費(fèi)用持續(xù)大幅增長(zhǎng)、醫(yī)保基金面臨超支等問題，國(guó)內(nèi)在許多城市如北 京等多地開展總額預(yù)付試點(diǎn)改革工作，取得了一定的成效。下面是小編搜集整理的相關(guān)內(nèi)容的論文，歡迎大家閱讀參考。

　　摘要：醫(yī)療保障關(guān)系到國(guó)際民生的大事，是比較復(fù)雜的社會(huì)保障任務(wù)，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)域引入DRGS可以促進(jìn)支付方式改革更趨于精細(xì)化管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可進(jìn)一步完善管理體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可更好的建立內(nèi)部的費(fèi)用約束機(jī)制。DRGS作為住院指標(biāo)測(cè)算體系的技術(shù)支持，使總額預(yù)付政策的推行更加合理。

　　關(guān)鍵詞：DRGS;分組;職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);總額預(yù)付

　　1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要內(nèi)容，是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)最重要和最基本的職能之一，關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)各方利益，是能否真正發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用主要有三種支付方式，即按服務(wù)項(xiàng)目支付(feeforservice);基于診斷相關(guān)組的預(yù)付費(fèi)制度(diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem，DRGs-PPS)[1-3];總額預(yù)付(globalbudg-et)。任何一種支付方式都有利有弊，在實(shí)際應(yīng)用中也各有千秋。一個(gè)好的支付方式可以改變供需雙方行為，既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，減少誘導(dǎo)需求，滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展。目前農(nóng)墾總局職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的支付方式是總額預(yù)付方式。總額預(yù)付是將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相結(jié)合，以年度基金支出總預(yù)算為基礎(chǔ)，根據(jù)為參保人員服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)付指標(biāo)。如何科學(xué)合理地測(cè)算總額預(yù)付指標(biāo)，是平穩(wěn)推行總額預(yù)付政策的關(guān)鍵一環(huán)。DRGS作為住院指標(biāo)測(cè)算體系的技術(shù)支持，發(fā)揮了重要作用。

　　2.在指標(biāo)測(cè)算單純對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的次均費(fèi)用、藥品耗材占比等指標(biāo)進(jìn)行與同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橫向比較、與自身歷史同期數(shù)據(jù)的縱向比較，難以考慮住院收治病種的差異，從而影響了指標(biāo)測(cè)算的科學(xué)性。病種不同、疾病復(fù)雜程度不同、治療難異程度不同、住院天數(shù)和消耗不同，費(fèi)用就會(huì)產(chǎn)生差異。例如，以收治老年病、常見病為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與以收治惡性腫瘤患者、重癥患者為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二者的次均費(fèi)用不宜用來進(jìn)行橫比。那么應(yīng)用DRGS，可解決不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的可比性問題。

　　3.DRGS技術(shù)的具體辦法是，首先根據(jù)病案對(duì)病例進(jìn)行分組標(biāo)化，再對(duì)標(biāo)化后的次均費(fèi)用、藥品耗材占比等質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行橫向和縱向比較，從而計(jì)算出醫(yī)院的住院指標(biāo)。DRGS是case-mix的一種，不同的病例組合有不同的病例分類原則和邏輯，不同原則和邏輯，直接影響病例組合的實(shí)現(xiàn)過程，繼而影響其應(yīng)用范圍。對(duì)于DRGS而言，病例類型劃分的基本原則是：疾病不同;同類疾病，但方式不同;同類疾病，同類治療方式，但個(gè)體差異顯著。實(shí)際的DRGS分組過程，需要借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理，因而要將上述過程“編碼化”，不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來區(qū)分，不同的治療方式使用操作分類編碼來區(qū)分，而個(gè)體特征則以患者的年齡、性別等來表示。顯然，疾病的診斷和相應(yīng)的操作，成為DRGS劃分病例的關(guān)鍵“軸心”。

　　4.疾病的診斷和治療操作編碼，臨床上一般都使用“國(guó)際疾病分類系統(tǒng)”(ICD)。2001年，前衛(wèi)生部發(fā)布新的病案首頁(yè)并下發(fā)《關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))，要求住院病案首頁(yè)的填寫采用ICD-10[4，5]。此后，全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)院紛紛由應(yīng)用ICD-9轉(zhuǎn)為應(yīng)用ICD-10。以2014年指標(biāo)測(cè)算為例，將DRGS作為技術(shù)支持，如墾區(qū)某醫(yī)院甲2014年住院次均費(fèi)用為17989元，其同級(jí)同類乙醫(yī)院次均費(fèi)用為18799元，二者費(fèi)用相近，相差810元。通過DRGS技術(shù)進(jìn)行病種分組、按費(fèi)用權(quán)重進(jìn)行標(biāo)化后，甲醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)為0.8333，單位權(quán)重費(fèi)用為21497元，乙醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)為1.3487，單位權(quán)重費(fèi)用為13863，兩者單位權(quán)重相差7634元，通過該測(cè)算辦法，消除了收治病種不同對(duì)總費(fèi)用的影響。農(nóng)墾基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行總額預(yù)付的管理特點(diǎn)：

　　第一，建立與定點(diǎn)醫(yī)院的溝通協(xié)商機(jī)制，就指標(biāo)測(cè)算辦法和工作方案廣泛征求意見，可實(shí)現(xiàn)程序的公開透明。

　　第二，在指標(biāo)測(cè)算時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平可依據(jù)墾區(qū)平均職工工資，依據(jù)墾區(qū)國(guó)民經(jīng)濟(jì)預(yù)期增長(zhǎng)率推算工資預(yù)期增長(zhǎng)率，確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長(zhǎng)率，推算預(yù)算總額，再根據(jù)上年各醫(yī)院實(shí)際基金支付額推算醫(yī)院基金支付總額。為了提高指標(biāo)測(cè)算的準(zhǔn)確度，門診和住院分開測(cè)算。

　　第三，考慮特殊群體，如精神病患者、急救患者、傳染病患者的特殊情況，對(duì)精神專科、急救專科、傳染病專科醫(yī)院總額預(yù)付指標(biāo)可以根據(jù)服務(wù)量增加等因素適時(shí)予以調(diào)整增加。第四，為了調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的積極性，對(duì)結(jié)余部分由定點(diǎn)醫(yī)院留用。

　　墾區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的執(zhí)行效果：通過實(shí)施總額預(yù)付管理，建立結(jié)余留用、超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，調(diào)動(dòng)了定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)管理、控制成本、提高質(zhì)量的主動(dòng)性和積極性，不僅可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制的預(yù)期目標(biāo)，而且推動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，取得了積極成效。

　　一是定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用得到控制，在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量平穩(wěn)增長(zhǎng)的前提下，醫(yī)療費(fèi)用增速得到控制，同期總控指標(biāo)略有結(jié)余，確保了基金總體平衡;

　　二是醫(yī)院逐步形成主動(dòng)控費(fèi)的意識(shí)。總額預(yù)付管理模式有效推動(dòng)了醫(yī)院改變運(yùn)行機(jī)制，使合理適度醫(yī)療成為醫(yī)保和醫(yī)院雙方的共同目標(biāo)和責(zé)任，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)院自主管理的積極性，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性和能動(dòng)性，管理趨向精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化。

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