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外科主治醫(yī)師章節(jié)考點(diǎn)：滑疝修復(fù)術(shù)
腹股溝斜疝的部分疝囊壁由腹腔內(nèi)臟本身構(gòu)成時(shí)，即為滑疝。其發(fā)生率雖低，但如果處理不當(dāng)，常損傷內(nèi)臟或造成復(fù)發(fā)。手術(shù)時(shí)，除了要完成一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)的手術(shù)步驟外，還需將脫出的內(nèi)臟送回腹腔。對(duì)腹股溝滑疝常用的修復(fù)方法有腹腔外和經(jīng)腹腔兩種。下面我們來具體了解滑疝修復(fù)術(shù)。
腹腔外滑疝修復(fù)術(shù)(Bevan)
此法適用于一般滑疝，脫出腸袢長(zhǎng)5cm以上，但不超過10cm者。對(duì)有較長(zhǎng)腸袢脫出超過10cm以上的滑疝，用此法修復(fù)會(huì)引起腸折曲而致梗阻或影響血運(yùn)，應(yīng)采用經(jīng)腹腔法修復(fù)。
[手術(shù)步驟]
1.顯露、切開疝囊 皮膚切口與“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”相同。因脫出的臟器形成疝囊后壁，故疝囊的前側(cè)即是臟器的腹膜反折。縱行切開疝囊前壁后，如見到疝內(nèi)容物和由結(jié)腸(或其他內(nèi)臟)構(gòu)成的疝囊后壁，即可診斷為滑疝。
2.剪開結(jié)腸兩邊的腹膜 將精索從疝囊上分離后拉開。鋪開疝囊壁，把疝內(nèi)容物經(jīng)疝囊頸部送回腹腔，看清構(gòu)成疝囊后壁的結(jié)腸。然后，用幾把止血鉗夾住并提起結(jié)腸旁邊的腹膜，在離結(jié)腸邊緣2cm處剪開結(jié)腸兩邊及頂端的腹膜，直至疝囊頸部。提起脫出的結(jié)腸，在結(jié)腸后面輕輕分離至內(nèi)環(huán)以上。
3.重建結(jié)腸系膜 撤除止血鉗，用手提結(jié)腸，在結(jié)腸后面把兩側(cè)的腹膜切開緣拉攏縫合，形成一片新的結(jié)腸系膜，再縫合剩余的疝囊切開緣。
4.高位縫扎疝囊頸 將結(jié)腸送回腹腔。在疝囊頸部高位結(jié)扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包縫合，然后自內(nèi)而外順次結(jié)扎，將疝囊向內(nèi)翻入。
5.修復(fù)腹股溝管 用4號(hào)絲線間斷縫合腹橫筋膜缺損，按“精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”修復(fù)腹股溝管，最后縫合皮下組織及皮膚。
此法適用于滑脫腸管超過10cm以上的巨大滑疝。多用于左側(cè)。
[手術(shù)步驟]
1.顯露并切開疝囊 按“一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)”的切口及顯露。分離、拉開精索后，將疝囊前壁切開線沿距腸壁1.5cm處延長(zhǎng)至疝囊頸部，仔細(xì)分離脫出的結(jié)腸周圍，但切勿損傷其血管。
2.另作腹膜切口 再將腹外斜肌腱膜盡量向上拉開，充分顯露出腹內(nèi)斜肌。然后在髂腹下神經(jīng)走向上方逐層切開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜。
3.自腹膜切口提出疝內(nèi)容物 切開腹膜后，術(shù)者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝內(nèi)容物。雙手配合操作，將滑出的內(nèi)容物(部分乙狀結(jié)腸)送回腹腔，并自上方切口提出。
4.重建乙狀結(jié)腸系膜 當(dāng)滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔時(shí)，即可看到原來在中所示疝囊前壁切開時(shí)的兩端方向已完全上下顛倒過來。切除乙狀結(jié)腸系膜的多余部分，將兩側(cè)殘留的游離緣用細(xì)絲線間斷縫合。
5.還納疝內(nèi)容物 將乙狀結(jié)腸送回腹腔。一般情況下，并不需要與壁層腹膜固定。
6.縫合腹膜、修復(fù)腹股溝管 用中號(hào)絲線分層縫合腹膜、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，完全閉合髂腹下神經(jīng)上方的切開部分。然后修復(fù)內(nèi)環(huán)口的腹橫筋膜，并按精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)修復(fù)腹股溝管，縫合皮下組織及皮膚。
隨著腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的進(jìn)步，利用腹橫筋膜和修復(fù)內(nèi)環(huán)口的重要性日益受到重視。而高位結(jié)扎疝囊原則已不被過分強(qiáng)調(diào)。這一新觀點(diǎn)已被許多學(xué)者迅速應(yīng)用于滑疝的修復(fù)。Zimmerman等1967年提出了一種簡(jiǎn)單技術(shù)修復(fù)滑疝。比LaRoque和Bevan兩種方法大為簡(jiǎn)化，收到相當(dāng)滿意的效果。
[手術(shù)步驟]
1.切口、顯露內(nèi)環(huán) 同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。顯露疝囊后與精索剝離達(dá)內(nèi)環(huán)口水平。在前側(cè)切開疝囊，切除多余的疝囊，不必剝離與腸管緊密粘連的疝囊后壁和進(jìn)行腹膜化。
2.縫合疝囊 用7-0號(hào)絲線僅作一單純的外荷包縫合，然后縮緊外荷包縫合打結(jié)。助手扶持疝囊殘端，術(shù)者用剝離子仔細(xì)把精索從疝囊后壁鈍性剝開，達(dá)內(nèi)環(huán)口以上。
3.修復(fù)內(nèi)環(huán)口 把疝囊殘端返納進(jìn)內(nèi)環(huán)口的腹膜外間隙。按常規(guī)用7-0號(hào)絲線間斷修復(fù)內(nèi)環(huán)口及腹橫筋膜裂隙。其余可按Bassini法修復(fù)。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.滑疝的疝囊可大可小，也可沒有，因此在未找到疝囊前切口不可開大，以免傷及內(nèi)臟。對(duì)辨認(rèn)確有困難者，應(yīng)按經(jīng)腹腔滑疝修復(fù)術(shù)切開上方腹膜，待伸入手指檢查即可確定。
2.分離結(jié)腸時(shí)，除應(yīng)避免分破腸壁外，還應(yīng)注意在疝囊后面有脫出結(jié)腸的供應(yīng)血管，慎勿損傷。在切除或高位縫扎疝囊頸時(shí)，尤應(yīng)注意。
3.滑疝術(shù)后容易復(fù)發(fā)，除了因術(shù)中未能確認(rèn)，未做恰當(dāng)處理外，還可由于內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損未得妥善修復(fù)，未將結(jié)腸分離至內(nèi)口以上就作縫扎，以及殘留腹膜突起等原因。
4.脫出的闌尾一般不宜切除，以免增加感染機(jī)會(huì)。
5.脫出的乙狀結(jié)腸的脂肪垂不宜切除，以免誤切潛在的憩室，造成感染或腸瘺。
6.疝囊內(nèi)側(cè)緣分離或切開前應(yīng)試行穿刺，避免誤傷膀胱，一旦膀胱被誤切開，應(yīng)立即縫合，并放留置導(dǎo)尿管，引流至拆線后拔除。
[術(shù)后處理]
同一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。
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