徐州生育保險報銷流程

時間：2024-08-19 05:24:39 生育保險我要投稿

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徐州生育保險報銷流程

　　為了讓大家了解更多生育保險知識，今天小編準(zhǔn)備了徐州生育保險報銷流程，希望對大家有幫助!

　　徐州生育保險報銷流程

　　1、受理環(huán)節(jié)

　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月5日后工作日內(nèi)隨時受理單位報送的《徐州市職工生育保險費用結(jié)算匯總表》及相關(guān)材料，如所需提供證件材料不全工作人員當(dāng)場退回并告知需補齊內(nèi)容。受理當(dāng)日即將基礎(chǔ)信息錄入系統(tǒng);

　　2、初審環(huán)節(jié)

　　受理當(dāng)日完成相關(guān)支付待遇的核算;

　　3、復(fù)核環(huán)節(jié)

　　復(fù)核人員對初審時核定的內(nèi)容進行復(fù)核;

　　4、審定環(huán)節(jié)

　　對復(fù)核后的數(shù)據(jù)進行計算機統(tǒng)一核定，打印支付單。

　　徐州生育保險報銷范圍

　　(1)女職工生育按照法律、法規(guī)的規(guī)定享受產(chǎn)假。產(chǎn)假期間的生育津貼按照本企業(yè)上年度職工月平均工資計發(fā)，由生育保險基金支付;

　　(2)女職工生育的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費由生育保險基金支付。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費和藥費(含自費藥品和營養(yǎng)藥品的藥費)由職工個人負(fù)擔(dān);

　　(3)女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費，由生育保險基金支付;其他疾病的醫(yī)療費，按照醫(yī)療保險待遇的規(guī)定辦理。女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險待遇規(guī)定辦理;

　　(4)女職工生育或流產(chǎn)后，由本人或所在企業(yè)持當(dāng)?shù)赜媱澤块T簽發(fā)的計劃生育證明，嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明，到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼和報銷生育醫(yī)療費。

　　以下費用生育保險基金不予結(jié)付：

　　1、違反人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助

　　2、不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用

　　3、應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費用

　　4、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規(guī)定由免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費用

　　5、屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費用

　　6、在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用

　　7、新生兒疾病篩查、護理和醫(yī)療的費用

　　8、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費用(急診、搶救的除外)

　　9、國家和省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

　　徐州生育保險報銷材料

　　除提供以下資料外，由單位代領(lǐng)代發(fā)的生育保險待遇提供單位的開戶銀行和銀行賬號，由本人領(lǐng)取的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)、一次性營養(yǎng)費的，需要提供本人身份證(原件、復(fù)印件)和本人銀行卡(存折)賬戶復(fù)印件。

　　(一)辦理生育醫(yī)療費用刷卡結(jié)算備案手續(xù)時，提交申請需提供以下材料：

　　1、生育:

　　(1)《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

　　(2)職工身份證(原件、復(fù)印件);

　　(3)生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);

　　(4)結(jié)婚證(原件、復(fù)印件)。

　　2、計生(住院):

　　(1)《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

　　(2)職工身份證(原件、復(fù)印件);

　　(3)生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件)等衛(wèi)生計生行政出具的符合人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定的計劃生育證明以及醫(yī)療機構(gòu)出具的生育或計劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明(原件)。

　　(4)結(jié)婚證(原件、復(fù)印件)。

　　以上申請材料經(jīng)審核后，《徐州市職工生育保險待遇申請表》和證件復(fù)印件加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章，入院時由其單位或個人交至定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　(二)女職工異地生育、失業(yè)女職工生育、男職工配偶生育的醫(yī)療費用及待遇按照零星報銷申報，需提供以下材料：

　　l 住院生育費用：

　　1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

　　2、《徐州市職工生育保險醫(yī)療費用粘貼單》;

　　3、發(fā)票(原件);

　　4、費用明細清單(原件，醫(yī)院蓋章);

　　5、出院記錄或出院小結(jié)(原件、復(fù)印件，醫(yī)院蓋章);

　　6、出生醫(yī)學(xué)證明(原件、復(fù)印件);

　　7、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證(原件、復(fù)印件);

　　8、結(jié)婚證(原件、復(fù)印件);

　　9、異地生育須提供醫(yī)院等級證明;

　　10、職工的由單位出具情況說明(僅女職工外地生育提供);個人說明并提供異地生育理由的材料;

　　11、男職工未就業(yè)配偶生育另須提供女方未參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合的證明;

　　12、失業(yè)女職工報銷另提供就業(yè)失業(yè)登記證、本市銀行賬號(原件、復(fù)印件)。

　　延伸閱讀：徐州調(diào)整職工生育保險政策

　　徐州市人社局在新城區(qū)徐州報業(yè)傳媒大廈舉行新聞發(fā)布會，介紹我市職工生育保險相關(guān)規(guī)定的調(diào)整政策情況。

　　近日，徐州市政府印發(fā)了《關(guān)于實施〈江蘇省職工生育保險規(guī)定〉的意見》，《實施意見》按照《江蘇省職工生育保險規(guī)定》的要求，結(jié)合實際，對我市生育保險相關(guān)規(guī)定進行了調(diào)整，主要涉及以下幾個方面內(nèi)容。

　　參保范圍擴大，繳費比例調(diào)整。新規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的.機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織以及有雇工的個體工商戶(統(tǒng)稱用人單位)及其職工(含個體工商戶招用的雇工)。與原來的參保范圍相比，本次調(diào)整新增加了機關(guān)事業(yè)單位參保。

　　此次適當(dāng)調(diào)整了生育保險費繳費比例，新規(guī)定將我市生育保險繳費比例由本單位職工工資總額的0.6%調(diào)整為0.5%，將進一步減輕參保單位負(fù)擔(dān)。

　　保險待遇提高，結(jié)算方式調(diào)整。新規(guī)定提高了生育保險待遇。與原規(guī)定相比，生育保險待遇增加體現(xiàn)在以下幾個方面：一是增加生育津貼天數(shù)，生育津貼天數(shù)由90天提高到98天。其中：晚育生育津貼的天數(shù)由90天增加到128天。實行輸卵管(輸精管)結(jié)扎(復(fù)通)手術(shù)的，原來沒有生育津貼，新規(guī)定分別增加了7至21天不等的生育津貼。此外，放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器新增了2天的生育津貼;享受護理假的，新增了10天的生育津貼。據(jù)測算，新辦法實施后，參保人員享受的生育津貼平均將增加約41.4%。二是新增了產(chǎn)前檢查待遇。三是生育醫(yī)療費用支付增加。職工住院分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實施計劃生育手術(shù)，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，原來是按定額支付給參保人員，現(xiàn)調(diào)整為全額由基金支付給生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)，個人不需負(fù)擔(dān)。

　　生育醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用調(diào)整為按病種、按單元付費，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。新的結(jié)算辦法充分利用醫(yī)保支付的經(jīng)濟杠桿，對醫(yī)療機構(gòu)采取“結(jié)余歸己，超支不補”的辦法，遏制其受利益驅(qū)使為產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的沖動，實行后將會降低生育職工個人自付費用。

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