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2015廣州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌新制度將全面實施
4月1日起，醫(yī)保定點只選大醫(yī)院沒得報銷?
昨天，記者從市醫(yī)保局了解到，4月1日起，廣州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌新制度將全面實施。為有效指引參保人普通門診就醫(yī)，避免信息誤傳，市醫(yī)保局通過本報對新制度進行了權(quán)威解讀。
全面實施時間
2015年4月1日
根據(jù)《關(guān)于廣州市職工社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標準的通知》(穗人社發(fā)〔2014〕51號)的相關(guān)要求，廣州于2015年1月1日起實施新的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。為保證新政的平穩(wěn)過渡和順利實施，1月1日至3月31日期間，廣州市職工醫(yī)保實施普通門診統(tǒng)籌政策“過渡措施”，過渡期內(nèi)職工醫(yī)保參保人的普通門診選點操作按原政策執(zhí)行，2015年4月1日起則按新政策要求全面實施。
廣州醫(yī)保門診統(tǒng)籌新待遇標準一覽表
新政特定對象
職工醫(yī)保參保人
對于目前微信朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)的有關(guān)信息，市醫(yī)保局特意解釋，4月1日起有關(guān)普通門診統(tǒng)籌全面實施是針對職工醫(yī)保參保人，即已參加本市職工醫(yī)保的在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員。
新政突出特點
強化社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診
為落實市政府《關(guān)于進一步加強和改進基層醫(yī)療衛(wèi)生工作》要求，我市社會醫(yī)療保險實施了強化社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)管理政策。職工醫(yī)保參保人到社區(qū)醫(yī)院(俗稱“小點”)門診就醫(yī)，門診統(tǒng)籌報銷比例為80%;若經(jīng)“小點”首診并經(jīng)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)，再到其他選定醫(yī)療機構(gòu)(俗稱“大點”)門診就醫(yī)，報銷比例為55%，而不經(jīng)社區(qū)醫(yī)院首診和轉(zhuǎn)診，直接去“大點”門診就診，則報銷比例為45%。
新政就醫(yī)管理
選“大點”前，須先選“小點”
由于職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政策的調(diào)整，普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理與待遇均有所變化，具體來說，主要體現(xiàn)為兩點：
一是2015年4月1日起，新辦理門診選點手續(xù)的職工醫(yī)保參保人員必須在選定“小點”后，方能辦理“大點”的選定手續(xù)。即職工醫(yī)保參保人員應(yīng)當在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)(即“小點”)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu);在選定后“小點”后，可以在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機構(gòu)(即“大點”)作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院。
二是目前已選“大點”而未選“小點”的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算，即仍可享受45%的報銷待遇。市醫(yī)保局還補充說明，其間，若符合條件需變更“大點”的參保人，也須在先選定“小點”后，才可以改“大點”。
為什么首診要在基層醫(yī)院
據(jù)了解，廣州市醫(yī)療衛(wèi)生資源利用和病人就醫(yī)流向的不合理狀況沒有明顯改善。
記者從廣州衛(wèi)計委了解到，2014年，全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量1.38億人次，其中公立醫(yī)院就完成8824萬人次，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量為3846萬人次，基層門診總量僅占比為27.81%。低于京(39%)滬(35.1%)兩市(數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)計委辦公廳“醫(yī)改工作進展監(jiān)測報告”)。要達到“2016年全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占全市總診療人次比不低于53%”的政策目標，任務(wù)相當艱巨。
每年廣州門診住院病人數(shù)的持續(xù)增加，最直接的結(jié)果就是醫(yī)師工作負荷增加，去年，廣州醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負診療13.9人次、擔(dān)負住院2.3床日;與2013年同期，門診增加0.4人次，住院增加0.1床日，也就是每天得多看0.4個病人。
社區(qū)全科醫(yī)生不足4000 “健康守門人”能否守好門
距4月1日還有不到一周的時間，廣州醫(yī)保新政的過渡期馬上就要過去。隨著“新政”的全面實施，有一些市民開始擔(dān)心社區(qū)醫(yī)院的容納能力和社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)能否讓人放心?遇到社區(qū)醫(yī)院處理不了的疾病，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否好辦?
1、就診量突增社區(qū)醫(yī)院是否會漏診
羊城晚報記者這些天走訪了廣州市多間社區(qū)衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)有的在市中心的社區(qū)醫(yī)院，由于地頭好，不少老年市民愿意光顧。
來看病的人較多，在交費處出現(xiàn)了排長隊，在中山四路一間社區(qū)醫(yī)院由于人多，場地感覺不夠用了，人們比較擔(dān)心如果許多人一下涌到社區(qū)醫(yī)院就診，本來就狹小的社區(qū)醫(yī)院如何應(yīng)付。病人到社區(qū)醫(yī)院就診有漏診的風(fēng)險。
記者在社區(qū)醫(yī)院采訪時發(fā)現(xiàn)，部分患者不太放心社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)。
有一位患者說，他有一位朋友的老爸，因腹痛、腹瀉在社區(qū)醫(yī)院輸液治療好些天，癥狀明顯緩解。因為不放心又去附近一家大醫(yī)院看病，醫(yī)院為其行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果確診為結(jié)腸癌。人們希望的是在社區(qū)醫(yī)院能把輕癥、可確診的疾病就地治療，當有了癥狀可能是某種重大疾病時，又能及時轉(zhuǎn)診，避免漏診。
有專家認為社區(qū)醫(yī)院要起到“病前主動防、病后科學(xué)管、跟蹤服務(wù)不間斷”的作用。
2、社區(qū)醫(yī)院不讓轉(zhuǎn)診怎么辦?
市民從社區(qū)醫(yī)院到大醫(yī)院，還需要社區(qū)醫(yī)院開具相關(guān)的轉(zhuǎn)診證明，才能在大醫(yī)院看病享受更高比例醫(yī)保報銷。
有一位患者告訴記者，他當初胸悶氣短，咳嗽不止，一個星期內(nèi)來了兩次這間社區(qū)醫(yī)院治療，治療效果并不明顯，他希望醫(yī)生開轉(zhuǎn)診單讓他直接去附近的大醫(yī)院就診。“醫(yī)生不同意，說我這是慢性病，在社區(qū)衛(wèi)生院就可以治療。”他只好又來社區(qū)醫(yī)院看病。
一位社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生告訴記者，“目前患者的轉(zhuǎn)診標準是由醫(yī)生根據(jù)病情來判定的，普通的感冒發(fā)燒、咳嗽胸悶、糖尿病等慢性病都是很少轉(zhuǎn)，遇到一些危急重病人，社區(qū)沒有檢查設(shè)備、社區(qū)沒有對癥藥品都會第一時間進行轉(zhuǎn)診，“基層醫(yī)生也希望主管部門能出臺一份詳細的轉(zhuǎn)診病例手冊，有一個具體指引哪些病可以轉(zhuǎn)，哪些不可以轉(zhuǎn)。”
廣州市衛(wèi)計局基層衛(wèi)生處處長吳峰表示，今后信息化共享系統(tǒng)進一步完善,將為居民建立電子健康檔案,轉(zhuǎn)診過程中所有就診信息都可以聯(lián)通,為居民減少重復(fù)檢查等。
3、社區(qū)全科醫(yī)生缺口怎么填?
在基層醫(yī)療機構(gòu)存在一種惡性循環(huán)：醫(yī)療技術(shù)不高→群眾信不過→就診患者少→經(jīng)濟效益不好→吸引不了好醫(yī)師→醫(yī)療技術(shù)不高。 “醫(yī)療技術(shù)不高”是上述惡性循環(huán)的根源性要素。當前，我國基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員還存在總量不足、素質(zhì)不高、流失嚴重等問題。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)人員的培養(yǎng)、培訓(xùn)，尚未建立起科學(xué)規(guī)范的體系和制度，低水平重復(fù)培訓(xùn)多，政府投入效果有待提高。
記者從廣州市衛(wèi)計委了解到，至2014年底，廣州市衛(wèi)生人員總數(shù)14.8萬人。按機構(gòu)類別分，醫(yī)院10.6萬人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2.9萬人，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)1萬人，社區(qū)全科醫(yī)生3892人。社區(qū)全科醫(yī)生承擔(dān)著“健康守門人”的重要作用，而廣州社區(qū)全科醫(yī)生缺口還很大。
廣州市衛(wèi)生和計生委員會主任陳怡霓稱：今年起，未經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生，不能注冊為全科醫(yī)師。未來，在廣州做全科醫(yī)師，必須具備本科學(xué)歷，并經(jīng)過規(guī)范化全科培訓(xùn)。今年廣州基本可以達到每萬名居民有兩名社區(qū)全科醫(yī)生的目標。
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