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郴州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南
醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。以下是小編為大家整理的郴州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南，希望對大家有所幫助！
報(bào)銷比例
一、統(tǒng)籌基金最高支付限額每人每年100000無。
二、統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院800元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院600元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院200元（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元）
三、統(tǒng)籌基金和個(gè)人自負(fù)比例：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人自負(fù)45%二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付75%，個(gè)人自付25%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%。
報(bào)銷范圍
下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
1、在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院，不按規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。
2、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的住院醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。
3、未填寫《異地安置人員申報(bào)表》或未經(jīng)審核批準(zhǔn)的異地安置人員，其在統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。
4、異地安置人員在非選擇的就診醫(yī)院住院治療，或雖在選擇的就診醫(yī)院住院治療，但未及時(shí)報(bào)告所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
5、非國家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用、外購藥品費(fèi)用不予報(bào)銷。
6、境外（含港、澳、臺(tái)地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
7、參保人因繳費(fèi)、違規(guī)等原因停保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。
8、違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、交通事故、醫(yī)療事故、工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定處理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。
9、出院后超過30天未來報(bào)銷的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、異地就醫(yī)、因公出差和探親旅游的住院醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)療保險(xiǎn)處不予受理。
辦理流程
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)本地轉(zhuǎn)異地就醫(yī)報(bào)銷流程：
確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治者，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)診后提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治具體意見，醫(yī)院醫(yī)保科登記，醫(yī)院主管醫(yī)生簽字同意，然后到市醫(yī)療保險(xiǎn)處城鄉(xiāng)居民科辦理報(bào)銷審批手續(xù)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)報(bào)銷流程：
入院三天內(nèi)將病情介紹傳真?zhèn)浒福▊髡鎯?nèi)容由就診醫(yī)院出示加蓋醫(yī)院公章，傳真?zhèn)浒赣蓞⒈Ｈ俗孕修k理）。在病性穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)回郴州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院治療并到所屬機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)院費(fèi)用報(bào)消流程：
在參保繳費(fèi)地或居住地已定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)參保人出示參保身份證明和提供醫(yī)保信息，直接在醫(yī)保卡報(bào)消
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程：
1、城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)院按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保患者只需支付個(gè)人自負(fù)部分。
2、各種原因在外發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，首先根據(jù)實(shí)際情況辦理相關(guān)手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用先由自己墊付，一個(gè)月內(nèi)提供報(bào)帳所需的住院資料到市醫(yī)療保險(xiǎn)處城鄉(xiāng)居民科核報(bào)。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用報(bào)銷流程：
1、門診就醫(yī)后，符合住院條件者，門診專科醫(yī)師將開具住院證。
2、參保人員持住院證、本人《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到定點(diǎn)醫(yī)院住院收費(fèi)處或醫(yī)保科（辦）辦理醫(yī)療保險(xiǎn)住院手續(xù)。證件材料不全的，應(yīng)在住院3日內(nèi)補(bǔ)辦確認(rèn)手續(xù)。
3、出院時(shí)，按照有關(guān)規(guī)定繳納應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。
辦理地址
郴州市人力資源和社會(huì)保障局
地址：燕泉北路39號(hào)
臨武縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
地址：東云路
永興縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
地址：人民路235附近
汝城縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
地址：城關(guān)鎮(zhèn)東正街29號(hào)
郴州醫(yī)保報(bào)銷范圍是什么
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷
納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品，分為甲類和乙類兩種。甲類藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整，這類藥物先由職工支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
二、診療設(shè)備及醫(yī)用材料
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目;
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具;
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;
4、各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
保障起付線：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線統(tǒng)一為10000元。享受低保的困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。
補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用分段按比例補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例統(tǒng)一為：10000元以上-30000元(含)部分補(bǔ)償55%;30000元以上-70000元(含)部分補(bǔ)償60%;70000元以上-150000元(含)部分補(bǔ)償70%;150000元以上部分補(bǔ)償80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過30萬元。
報(bào)銷金額
假設(shè)一城鄉(xiāng)市民花費(fèi)了20000元，那么根據(jù)起付標(biāo)準(zhǔn)可以報(bào)銷的是10000元，所以是10000X55%為5500元，最終可以報(bào)銷五千五百元。
哪些人需參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保？
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生、在本市行政區(qū)域內(nèi)取得居住證的常住人口。
如何辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)？
首次辦理郴州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，可通過“湘醫(yī)保”微信公眾號(hào)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)和村級(jí)經(jīng)辦服務(wù)站進(jìn)行參保登記；如果已完成參保登記或一直都參加郴州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，可直接通過以下方式參保繳費(fèi)：
①掌上繳費(fèi)。可通過“湘稅社保”APP或微信小程序“湘稅社保”進(jìn)行繳費(fèi)；
②網(wǎng)上繳費(fèi)。可通過工商銀行、長沙銀行、農(nóng)村商業(yè)銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行、光大銀行、郵政儲(chǔ)蓄銀行等銀行的網(wǎng)上銀行、手機(jī)銀行、微信公眾號(hào)等線上渠道自主繳納；
③窗口繳費(fèi)。攜帶戶口本或身份證到各商業(yè)銀行柜臺(tái)、銀行設(shè)置在各村的智能POS機(jī)繳費(fèi)。
掌上操作指引如下:
“湘稅社保”微信小程序繳費(fèi)操作流程
打開微信長按識(shí)別二維碼進(jìn)入“湘稅社保”小程序→注冊、登錄→選擇繳費(fèi)險(xiǎn)種“城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)”→按照提示輸入證件號(hào)碼→繳費(fèi)年度選擇“2023”→核對繳費(fèi)金額和參保地→按提示完成繳費(fèi)。
“湘稅社保"APP繳費(fèi)
掃碼下載(首次使用需實(shí)名認(rèn)證)→點(diǎn)擊“我的”進(jìn)行登錄→點(diǎn)擊“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”選擇“自主繳費(fèi)”或“代他人繳費(fèi)”→繳費(fèi)年度選擇“2023”→核對繳費(fèi)金額和參保地→按提示完成繳費(fèi)。
新生兒如何參保？
新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人憑戶口簿或居住證、并使用戶口簿或醫(yī)學(xué)出生證明登記的新生兒本人真實(shí)姓名，按規(guī)定辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)后，自出生之日所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用均可納入醫(yī)保報(bào)銷。新生兒未在90天內(nèi)及時(shí)參保繳費(fèi)的，可以按當(dāng)年度居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)（含個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的下個(gè)月起享受醫(yī)保待遇。
待遇保障
住院、門診政策規(guī)定的都可報(bào)，可享受疾病或意外傷害住院、普通門診、“兩病”門診、特殊門診等待遇。基本醫(yī)療保障15萬、大病保險(xiǎn)保障40萬，合計(jì)保障55萬，困難人群還有醫(yī)療救助兜底保障。
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