廣州職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)
廣州職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)：無論是500多萬城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，還是400多萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，廣州在政策層面均為其提供了基本保險(xiǎn)之外的大病保障，二次報(bào)銷的補(bǔ)充保障計(jì)劃。
大病醫(yī)保額度逐年上調(diào)
隨著新政實(shí)施，無論是500多萬城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，還是400多萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，廣州在政策層面均為其提供了基本保險(xiǎn)之外的大病保障，二次報(bào)銷的補(bǔ)充保障計(jì)劃。其中居民醫(yī)保無需繳費(fèi)，就可在醫(yī)療費(fèi)用過高時(shí)，享受到二次報(bào)銷。
兩類險(xiǎn)種的大病醫(yī)保保障額度還將逐年上調(diào)。比如7月1日新政實(shí)施后，職工大病醫(yī)保報(bào)銷上限將由15萬元增至20.9萬元，上調(diào)5萬多元;居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿5年后，大病保險(xiǎn)的上限則可上調(diào)至18萬元。
由于兩個(gè)險(xiǎn)種的籌資繳費(fèi)水平不一，具體報(bào)銷上限也存在一定差異。比如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)加大病補(bǔ)助后的報(bào)銷上限為年度社平工資的六倍，即41.8萬元，加上重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助為15萬元(目前暫行)，總報(bào)銷上限為56.8萬左右。如職工再選擇繳交補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)超過一定額度的醫(yī)療費(fèi)用可享受二次報(bào)銷機(jī)會(huì)后，將大大降低參保人就醫(yī)后巨大醫(yī)療費(fèi)用的自付額度。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目前的保障上限為18.28萬元，加上大病醫(yī)保給予的12萬元再報(bào)銷上限，總體報(bào)銷上限為30.28萬元。
根據(jù)廣東省人社廳官網(wǎng)掛出的《廣東省完善城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見(征求意見稿)》，廣東打算明年整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平，同時(shí)還將大幅提高大病醫(yī)保的保險(xiǎn)限額……該政策擬于今年7月1日起施行。
1. 什么是大病醫(yī)保
“大病保險(xiǎn)”，是指職工和城鄉(xiāng)居民參保人在治療重大疾病時(shí)，對(duì)于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷。
以廣州為例，目前大病保險(xiǎn)主要分為兩類，一是職工醫(yī)保中的“職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助”，二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)”，這是完全不同的兩大體系。
而《征求意見稿》要求，到2017年，建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度。也就是說，要將職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)政策“二合一”。
對(duì)于廣州市的醫(yī)保參保人來說，無論是職工還是城鄉(xiāng)居民，享受大病醫(yī)保都不用另行繳費(fèi)。
2. 什么病才算是“大病”
大病醫(yī)保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時(shí)，對(duì)于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷。
根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計(jì)委體改司司長梁萬年介紹，我國“大病醫(yī)保”以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)病就是大病。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出，大于或者超過家庭一般消費(fèi)的40%，就認(rèn)為它出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。由于各地收入不同，標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。
3. 大病醫(yī)保可以報(bào)多少
現(xiàn)行的政策是，廣州職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的年度報(bào)銷限額為“上年度本市在崗職工年平均工資的3倍”，而廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保則是個(gè)固定數(shù)，按此計(jì)算的.話，廣州的職工醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助限額為22.3萬元，而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高限額為18萬元。
《征求意見稿》要求大病保險(xiǎn)年度最高支付限額，“原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的4倍”。換句話說，按新政計(jì)算，職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)最高支付限額均將提高到29.7萬元。
4. 大病醫(yī)保如何報(bào)銷
報(bào)銷條件
1、按照規(guī)定參加廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn);
2、在享受居民醫(yī)保待遇期內(nèi);
3、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
報(bào)銷流程
1、現(xiàn)場結(jié)算
如今，廣州已經(jīng)開始用新的市民卡了，持該卡參保人可以在全市各大醫(yī)院等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)算，就是說系統(tǒng)會(huì)根據(jù)卡內(nèi)提供的個(gè)人信息，比如持卡人參保年限有多長、用的藥是否在報(bào)銷范圍內(nèi)等情況，當(dāng)場免去可報(bào)銷的費(fèi)用，余下費(fèi)用自付。
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